副流感嗜血桿菌在慢性阻塞性肺疾病老年患者痰液中的分離率及耐藥性

張桂玉 劉小平 (唐山市工人醫院感染性疾病科，河北 唐山 063000)

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是目前發病率以及病死率都持續增高的疾病之一〔1〕。COPD患者以老年人為主，臨床上多伴發肺部感染，需要反復住院治療。文獻報道導致COPD反復發作的主要原因是下呼吸道病原菌的感染〔2〕。副流感嗜血桿菌是人類呼吸道常見的條件致病菌，其在下呼吸道感染患者痰培養中分離率有上升趨勢，可能是致病菌之一〔3〕。本研究旨在了解副流感嗜血桿菌在COPD患者痰液中的分離率以及耐藥性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年10月至2012年6月我院COPD急性發作的老年患者608例。均符合COPD的診斷標準且無哮喘、肺結核、肺癌、吸入性肺炎、艾滋病、充血性心力衰竭等疾病，并且無長期應用激素等免疫抑制劑。其中男性426例，女性182例;年齡60～84歲，平均(72.32±6.87)歲，平均病程(22.15±9.47)年;其中吸煙患者409例。

1.2 診斷標準 根據“COPD診斷、處理和預防全球策略”(2011年修訂版)〔4〕:①呼吸困難:進行性加重，活動時加重或持續存在;②慢性咳嗽:間歇性或無伴咳痰;③慢性咳痰;④接觸危險因素:吸煙，家中烹調時產生的油煙或燃料產生的煙塵，職業粉塵或化學物質;⑤有COPD家族史;⑥氣流受限:吸入支氣管擴張劑之后，第一秒用力呼氣容積/用力肺活量(FEV1/FVC)＜0.70。有前4項表現者需要考慮COPD的診斷，完成第6項肺功能檢查即可診斷為COPD。

1.3 研究方法 收集痰液:在患者使用抗菌藥物之前，囑患者以生理鹽水漱口，用力深咳并吐掉第一口痰，取第二口痰收于無菌盒內，并于半小時內送檢;或者在纖維支氣管鏡下，經無菌毛刷刷取支氣管痰液作為痰標本。首先行痰涂片，置于顯微鏡低倍鏡下，若鱗狀上皮細胞小于10個、白細胞多于25個或者鱗狀上皮細胞與白細胞的比值小于1/2.5，則該標本為合格標本;無菌毛刷所取標本均為合格標本。對于不合格標本，重新取痰送檢。痰液培養:將合格標本痰液立刻接種在血瓊脂平板以及巧克力瓊脂平板，并放置在5%CO2培養箱中，37℃培養18～24 h。按常規分離培養，嚴格按照《全國臨床檢驗操作規程》〔5〕。其后隨機選取50株副流感嗜血桿菌在血瓊脂平板上行抗菌藥物最低抑菌濃度(MIC)檢測。

1.4 觀察標準 鑒定細菌種類采用法國生物梅里埃公司的VITEK-AMS系統，經過連續兩次培養，均為同一細菌，即致病菌;細菌對抗生素敏感試驗采用Kirby-Bauer法(即K-B紙片擴散法)，并且按照美國臨床實驗室標準化委員會(NCCLS)標準判定〔6〕;抗菌藥物MIC檢測采用E-試驗法。

2 結果

2.1 細菌分離及分類 608份痰標本中，細菌分離率為68.09%。見表1。其中56份經纖維支氣管鏡無菌毛刷刷取的痰標本分離出的副流感嗜血桿菌有16株，分離率為28.57%。

2.2 MIC檢測結果 亞胺培南對副流感嗜血桿菌的抗菌作用最強，MIC 50和MIC 90均較低;左氧氟沙星、頭孢他啶、阿奇霉素、莫西沙星的抗菌作用較強，MIC 50小于1 μg/ml，阿莫西林克拉維酸、頭孢呋辛、氨芐西林、頭孢克洛、阿米卡星的抗菌作用較弱。見表2。

表1 痰標本中主要細菌分離株數及分離率

表2 最低抑菌濃度檢測結果(μg/ml)

2.3 藥敏試驗結果 副流感嗜血桿菌對左氧氟沙星、頭孢呋辛、氨芐西林、頭孢克洛、頭孢拉定、鏈霉素均有高耐藥率，對頭孢他啶及阿米卡星也有較高耐藥率;而對阿莫西林克拉維酸、阿奇霉素、莫西沙星的敏感度較高;對亞胺培南更是完全敏感，未發現耐藥菌株。敏感株阿莫西林克拉維酸108株(99.08%)、左氧氟沙星92株(84.40%)、頭孢他啶102株(93.58%)、頭孢呋辛 94株(86.24%)、阿奇霉素 107株(98.17%)、亞胺培南 109株(100.00%)、氨芐西林 71株(65.14%)、頭孢克洛 95株(87.16%)、莫西沙星 104株(95.41%)、丁胺卡那霉素101株(92.66%)、頭孢拉定85株(77.98%)、鏈霉素88株(80.73%)。

3 討論

COPD急性加重期的治療主要是應用抗生素，但是隨著臨床上濫用抗生素、激素等藥物的現象愈發普遍，導致耐藥現象日漸明顯，使臨床治療此病日趨困難。因此，對患者進行痰液培養以及藥敏試驗，有針對性地選擇抗生素顯得尤其重要。

劉洪光等〔7～9〕對COPD患者進行痰培養研究，細菌檢出陽性率達到了 66.1% ～84.65%。Ko等〔10〕觀察到香港地區COPD急性加重期流感嗜血桿菌、肺炎球菌、銅綠假單胞菌是主要致病菌。王炯等〔11〕發現COPD并發感染患者的痰菌以革蘭陰性桿菌為主，尤其是流感嗜血桿菌，副流感嗜血桿菌(共占62.5%)。周忠等〔9〕發現貴陽地區COPD急性加重期患者的主要致病菌是卡他莫拉菌、草綠色鏈球菌。以上說明在不同地區，COPD急性加重期患者的病原菌分布各不相同。Fagon等〔12〕對50例COPD急性發作期患者行痰培養，副流感嗜血桿菌分離率達到22%。細菌感染是引起COPD急性發作的主要原因;且主要細菌為副流感嗜血桿菌，副流感嗜血桿菌主要寄居在上呼吸道，尤其是口咽部，當機體抵抗力下降或者局部微生態失衡，即可侵入下呼吸道造成感染〔13〕。本研究中，副流感嗜血桿菌的分離率達到17.93%，與官振標〔14〕17.3%的分離率研究結果相接近;略低于Fagon等〔12〕22%分離率的結果。本研究尚有56例是經纖支鏡無菌毛刷刷取的痰標本，其副流感嗜血桿菌的分離率為28.57%，此種方法取標本不受口腔及上呼吸道的干擾，結果更可信。隨著廣譜抗菌藥物在臨床上的廣泛使用以及不合理應用，細菌的耐藥性日趨嚴重。張愛兵〔15〕報道副流感嗜血桿菌對復方磺胺類、喹諾酮類抗生素的耐藥率達到85%。李云〔16〕通過研究發現，副流感嗜血桿菌對各種抗生素有不同程度的耐藥，對青霉素最為嚴重，但對第三代頭孢菌素、阿奇霉素、亞胺培南的耐藥率則較低。

本研究結果與王曉蘭〔17〕的研究結果相似，主要與細菌產生β內酰胺酶有關，由于臨床上廣泛使用并且有臨床工作者不合理應用β內酰胺抗生素，細菌耐藥性呈現上升趨勢，促使副流感嗜血桿菌對β內酰胺類藥物耐藥。而根據耐藥基團的相關性及連鎖性，同時對喹諾酮類、磺胺類和氨基糖苷類的抗菌藥物均產生不同程度的耐藥性〔18〕。亞胺培南的強抗菌作用是因為其獨特的結構，不受β內酰胺酶的影響有持續的殺菌作用且保持有效的抗菌活性〔19〕。

綜上，副流感嗜血桿菌是COPD反復發作的致病菌之一。應盡量根據痰培養及藥敏試驗結果，避免長時間使用抗生素，用藥時優先選用近期不常用的，或者交替使用兩種或多種抗生素，以取得快捷有效的治療效果，減少耐藥性。

1 Gross NJ.Chronic obstructive pulmonary disease:an evidence-based approach to treatment with a focus on anticholinergic bronchodilation〔J〕.Mayo Clin Proc，2008;83(11):1241-50.

2 Larsen MV，Janner JH，Nielsen SD，et al.Bacteriology in acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease in patients admitted to hos-pital〔J〕.Scand J Infect Dis，2009;41(1):26-32.

3 Celli BR，MacNee W，ATS/ERS Task Force.Standards for the diagnosis and treatment of patients with COPD:a summary of the ATS/ERS position paper〔J〕.Eur Respir J，2009;23(06):932-46.

4 Vestbo J，Hurd SS，Agusti AG，et al.Global strategy for the diagnosis，management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease，GOLD executive summary〔J〕.Am J Respir Crit Care Med，2012:201204-0596 PP.

5 中華人民共和國衛生部醫政司.全國臨床檢驗操作規程〔M〕.第3版.南京:東南大學出版社，2006:619.

6 Clinical and Laboratory standards Institute，NCCLS.Performance standards for antimierobial susceptibility testing;seventeenth informational supplement.CLSI/NCCLS document M100 S17〔S〕.Clinical and Labora Standards Institute Wayne Pennsylvania，2007.

7 劉洪光，賴偉文.慢性阻塞性肺疾病氣道細菌感染的特性及耐藥性分析〔J〕.中華醫院感染學雜志，2012;22(14):3025-7.

8 楊海波.254例慢性阻塞性肺病急性加重期細菌學及藥敏分析〔J〕.西南國防醫藥，2012;22(8):868-70.

9 周 忠，王 燕，蔡 翠，等.貴陽地區慢性阻塞性肺疾病急性加重期下呼吸道細菌感染特征和耐藥性分析〔J〕.中國全科醫學，2011;14(6):648-51.

10 Ko FW，Ip M，Chan PK，et al.A 1-year prospective study of the infectious etiology in patients hospitalized with acute exacerbations of COPD and concomitant pneumonia〔J〕.Respir Med，2008;102(8):1109-16.

11 王 炯，湯懿珍，劉榮玉，等.AECOPD患者呼吸道感染病原菌及藥敏分析〔J〕.臨床肺科雜志，2009;14(10):1306-7.

12 Fagon JY，Chastre J.Characterization of distal bronchial microflora during acute exacerbation of chronic bronchitis〔J〕.Am Rev Respir Dis，2011;14(2):1004-8.

13 Sethi S，Murphy TF.Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000:a state-of-the-art review〔J〕.Clin Microbiol Rew，2011;14(2):336-63.

14 官振標.慢性阻塞性肺疾病中副流感嗜血桿菌感染的臨床和致病性研究〔D〕.上海:第二軍醫大學，2010.

15 張愛兵.慢性阻塞性肺病急性加重期并肺部感染老年患者痰液的細菌培養及藥敏分析〔J〕.中國醫藥導報，2011;8(25):126-8.

16 李 云.45株副流感嗜血桿菌感染及耐藥性調查〔J〕.國際檢驗醫學雜志，2010;31(1):29-30，33.

17 王曉蘭.900例COPD患者副流感嗜血桿菌感染分析〔J〕.福建醫藥雜志，2010;32(5):81-2.

18 劉春利.臨床細菌學檢驗應關注的幾個問題〔J〕.中國基層醫藥，2010;17(z2):83-5.

19 Pourroy B，Bausset EM，Boulamery A，et al.Incompatibility of imipenem-cilastatin and amoxicillin〔J〕.Am J Health-Sys Pharm，2009;66(14):1253-4.