超聲在老年原發性膽囊癌中的診斷價值

吳文竹 (武漢市東湖醫院功能科，湖北 武漢 430074)

膽囊癌發病率占消化道腫瘤第5～6位，以中老年患者多見，其發病率隨年齡而增加，高峰為60～70歲。膽囊癌早期一般無特異性癥狀，惡性程度高，浸潤廣泛迅速擴張、轉移快，癥狀以右上或中上腹痛最常見，可有惡心嘔吐、黃疸、消瘦、發熱、上腹部腫塊等，但多不典型，難以與膽囊炎、膽石癥區分。加之老年患者多伴其他基礎疾病，常忽視局部癥狀體征〔1〕。因此，對于臨床上因急性膽囊炎就診的老年患者應警惕膽囊癌的可能。超聲可清楚顯示膽囊局部特征性改變，并且無創、經濟、簡便、重復性好〔2，3〕。現回顧性分析超聲診斷并經手術治療、病理證實的原發性膽囊癌及膽囊息肉患者的臨床資料，分析超聲檢查在膽囊癌診斷中的價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料及分組 回顧性分析2010年10月至2012年9月我院超聲診斷并經手術治療、病理證實的原發性膽囊癌及膽囊息肉老年患者322例，其中超聲診斷為膽囊癌54例，膽囊息肉268例，術后病理確診膽囊癌63例，膽囊息肉259例。以病理診斷為金標準，將患者分為膽囊癌組和膽囊息肉組，膽囊癌組中男20例，女43例，平均(65.5±4.9)歲，對照組男137例，女122例，平均(67.1±5.0)歲。

1.2 研究方法與檢查儀器 采用PHILIPS多普勒超聲儀，探頭頻率調節為3.5～5.0 MHz，檢查前禁食8 h。患者取仰臥或左側臥位，分別在右上腹部、右側肋間隙等常規做多切面的膽囊掃查，觀察腔內病灶個數、外形、大小、基底形態，作血流動力學的定量檢測觀察局部組織的血流分布，并測量最大流速(Vmax)、阻力指數(RI)。血流分級標準分為0～3級，0級指未見明顯血流信號;1級可見1～2個點狀或短線狀血管，少量血流信號;2級可見一個較長的血管或3～4個點狀血管，中量血流信號;3級可見2個較長的血管或5個以上點狀血管，血流量豐富。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0軟件包，計量資料采用±s表示，進行t檢驗，計數資料進行χ2檢驗。

2 結果

2.1 超聲診斷為膽囊癌的病例與病理診斷的對比 超聲診斷膽囊癌54例(結節型18例、蕈傘型14例、實塊型7例、厚壁型15例)。經術后病理證實，7例(2例實塊型，5例厚壁型)誤診，2例(均為結節型)漏診，正確率為85.7%。

2.2 兩組灰階聲像圖特點比較 膽囊癌組平均直徑為(3.18±1.49)cm，影像學特征以單發的中、低回聲多見，基底較寬;膽囊息肉組平均直徑為(0.43±0.25)cm，多表現為高回聲多發結節，基地較窄。兩組灰階聲像圖特征如數目、內部回聲、基底存在顯著性差異(P＜0.01)。見表1。

2.3 膽囊癌組與膽囊息肉組血流特征的比較 兩組血流分級、Vmax差異明顯(P＜0.05)，提示膽囊癌組特征為血流豐富，血管阻力小。見表2。

表1 兩組灰階聲像圖特點比較(n)

表2 兩組血流特征的比較(±s)

表2 兩組血流特征的比較(±s)

63 0 7 38 18 29.7±8.2 0.61±0.08膽囊息肉組 259 215 34 8 2 11.5±4.7 0.73±0.07 χ2/t值 11.658 8.247 4.026 P值RI膽囊癌組組別 n 血流分級(n)0 1 2 3 Vmax(cm/s)＜0.01 ＜0.01 ＜0.05

3 討論

國外報道原發性膽囊癌超聲的術前診斷準確率約為75% ～88%〔4〕，本研究與之相符，為85.7%。病理證實的漏、誤診膽囊癌病例，原因為:①因患者早期的臨床表現不典型，常合并膽囊炎、結石而表現為類似癥狀，未引起重視。一旦發現膽囊炎、膽囊結石則認為診斷明確，未對膽囊壁進行細致的觀察。慢性膽囊炎的囊壁肌層纖維組織增生，與周圍組織粘連，囊壁呈局限性增厚;早期膽囊癌也可為局限性增厚，但與慢性炎癥的局限性增厚明顯不同。膽囊癌囊壁改變特點為表面不光滑、不規則，且黏膜破壞而呈中斷征象〔5〕。慢性炎癥引起囊壁增厚多為均勻一致且連續對稱，可觀察到多個規則的暗區，是囊壁組織水腫、化膿后形成的液化囊腔〔6〕。因此，對于有慢性膽囊炎的老年患者，特別是膽囊壁局部增厚、慢性萎縮性膽囊炎不能排除膽囊癌的可能。②部分老年患者檢查前腸道準備不充分，部分女性患者較肥胖，受胃腸道氣體的干擾，難以觀察膽囊全貌。③膽囊良性息肉與小結節膽囊癌難以鑒別，兩者均有黏膜局限性隆起，但對于直徑超過15 mm、寬大基底的結節，應高度懷疑惡性可能〔7〕。

彩超的另一個優勢在于通過血流顯像技術區分膽囊病變的良惡性，特別是因合并結石或膽囊內沉淀物掩蓋的膽囊癌，彩色多普勒超聲可顯示腫塊內血流信號特征，包括流速等，通過局部血流特征加以判斷。Hirooka等〔8〕認為，將局部血流Vmax 20cm/s為診斷標準，對膽囊癌的敏感性、特異性分別為72.7%、66.7%，本研究與之相符。膽囊良惡性病變的Vmax具有顯著性差異，多數膽囊息肉或膽囊腺瘤無明顯血流信號。小結節型膽囊癌與膽囊息肉、膽囊腺瘤的鑒別是難點，小結節型膽囊癌流速常不高，而且小結節型膽囊癌并不常見，在實際流速測量中受操作手法及角度的影響，利用血液流速判斷小結節型膽囊癌易誤診，因此國內外學者對于具體的流速界定值爭議較大。另外，臨床中不少慢性膽囊炎患者因沉積物十分黏稠，移動不明顯，超聲很難鑒別其良惡性〔9〕。本研究中1例膽囊內炎性沉積物因回聲移動不明顯，彩色多普勒未檢測到血流信號，被擬診為膽囊癌待排除，經術后病理證實為膽囊內沉積物。也有報道認為膽囊腺肌癥的超聲特點為增厚的囊壁內檢測不到血流信號，具體超聲表現為膽囊壁局限性或彌漫性增厚，需與厚壁型膽囊癌鑒別〔10〕。

RI是根據公式(收縮期血液峰值流速－舒張末期血液峰值流速)/收縮期峰值流速得出，不受檢查過程中超聲夾角的影響，較為準確、客觀〔11〕。絕大部分正常的膽囊動脈走行迂曲，管徑小，而膽囊癌局部組織血管增生，血供增加，RI差異較大，可作為區別良性病變的標準。也有學者〔12〕認為RI具有一定的局限性，其前提在于病灶內有動脈血流信號，若病灶未顯示血流信號，或病變的動脈直徑小于8 mm也檢測不到明顯血流信號，容易出現漏診，說明動脈血流信號的強弱與病變大小具有相關性。

超聲檢查的優勢在于操作簡單、無輻射、無損傷、無需造影劑，靈活性、重復性很高。對于合并較長膽道病史如結石直徑＞2 cm、多發結石、息肉病變＞1 cm、膽囊壁鈣化萎縮局限增厚、腺肌增生等情況的老年患者，可反復觀察，患者痛苦小，依從性較高。另外，超聲還可提供有價值的血流信息，容易在腫瘤內部檢到血流信號，一旦發現高速動脈血流信號，提示膽囊癌可能性較高。

1 吐爾遜納依·納孜爾，翁 萍，孫靜波.131例老年膽囊癌的彩超特點〔J〕.中國老年學雜志，2010;30(19):2851-2.

2 趙南義，林文平.彩色多普勒超聲診斷膽囊癌(附28例分析)〔J〕.中國臨床醫學影像雜志，2008;19(4):292-3.

3 李彥娟，胡向東，馮彥紅，等.超聲對膽囊癌的診斷價值〔J〕.中華醫學超聲雜志(電子版)，2011;8(9):1952-7.

4 金秋龍，郭建鋒，黃 敏，等.原發性膽囊癌的超聲診斷及漏誤診分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2009;8(9):44-5.

5 林展輝.原發性膽囊癌的超聲診斷〔J〕.中國醫學影像學雜志，2005;13(6):446-8.

6 金秋龍，郭建鋒，黃 敏，等.原發性膽囊癌的超聲診斷及漏誤診分析〔J〕.臨床和實驗醫學雜志，2009;8(9):44-5.

7 何婉媛，王文平，毛 楓，等.彩色多普勒超聲對膽囊疾病的診斷價值〔J〕.中國超聲醫學雜志，2003;19(8):610-3.

8 Hirooka Y，Naitoh Y，Goto H，et al.Differential diagnosis of gallbladder masses using color Doppler ultrasonography〔J〕.J Gastroenterol Hepatol，1996;11(9):840-6.

9 湯煥亮，曹浩強，費建國.膽囊癌的超聲漏誤診分析〔J〕.肝膽外科雜志，2007;15(6):434-5.

10 張煒煒，孔文韜，邵寧一，等.原發性膽囊癌的彩色多普勒超聲診斷〔J〕.臨床超聲醫學雜志，2006;8(12):727-9.

11 郭仁宣，許元鴻.膽囊癌的診斷和治療〔J〕.中國醫科大學學報，2000;29(3):228-9.

12 許少蘭，郭玉萍.膽囊息肉、膽囊腺瘤與膽囊癌超聲圖像對比〔J〕.中國實用內科雜志，2008;28(suppl.2):32-4.