老年冠心病患者平板運動負荷試驗中QT間期的動態(tài)變化規(guī)律及機制

張 苑 (河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心電圖室，河北 石家莊 050000)

QT滯后現(xiàn)象是一種心室復(fù)極時程的特殊動態(tài)變化，運動期QT間期縮短滯后于RR間期縮短，恢復(fù)期QT間期延長滯后于RR間期延長〔1〕。同一RR間期下，恢復(fù)期QT間期短于運動期是此現(xiàn)象的主要表現(xiàn)〔2〕。QT滯后現(xiàn)象在冠心病診斷和預(yù)后中有很高的應(yīng)用價值。本文主要探討老年冠心病平板運動負荷試驗中QT間期動態(tài)變化規(guī)律及發(fā)生機制。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年9月至2012年2月因疑冠心病就診于我院門診并且接受冠脈造影和平板運動負荷試驗患者121例，根據(jù)冠脈造影結(jié)果分為研究組(冠心病)61例，其余為對照組60例。冠脈造影陽性標(biāo)準(zhǔn):前降支、回旋支、右冠狀動脈及其主要分支出現(xiàn)至少1支血管狹窄，狹窄程度≥50%。符合此標(biāo)準(zhǔn)的歸入研究組，不符合的歸入對照組。合并嚴(yán)重肝腎功能不全、急性心梗、心包炎、肥厚型心肌病、房室傳導(dǎo)阻滯、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯、非竇性心律、靜息心電圖QTc＞470 ms或＜360 ms、接受過心臟手術(shù)、血壓未獲滿意控制和糖尿病等情況均已排除在外。研究組男43例，女18例，年齡60～76〔平均(68.2±6.5)〕歲;對照組男41例，女19例，年齡61～77〔平均(69.4±7.8)〕歲。兩組患者在年齡、性別、QRS波寬度、QT間期離散度、心率、血壓等方面沒有顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 (1)平板運動試驗:應(yīng)用 CASE系統(tǒng)，按照經(jīng)典Bruce方案進行次極量運動負荷試驗，目標(biāo)心率(次/min)=(220－年齡)×0.9。(2)心電圖測量:以50 mm/s紙速打印全程心電圖，一般選用V2或V3導(dǎo)聯(lián)打印T波最清楚導(dǎo)聯(lián)的心電圖，運動期均勻選取30個點，相鄰測量點RR間期差值相等，恢復(fù)期均勻選取20個點，在每個點連續(xù)測2～3次心搏RR間期、QTp間期(Q波開始至T波頂峰的時間)和QTe間期(Q波開始至T波終末的時間)，取平均值。所有測量工作由同一名技師在不清楚患者臨床狀況的情況下完成。(3)相關(guān)直線分析:測量上述各項指標(biāo)后，得到50組RR間期、QTp間期和QTe間期，然后按照Bazett公式計算QTpc間期、QTec間期，QTe與QTp差值計算Tp-Te間期。以RR間期為橫坐標(biāo)，其余數(shù)值為縱坐標(biāo)，分別作運動期和恢復(fù)期的QT間期與RR間期的相關(guān)直線，分析其相關(guān)性，分別求全程期、運動期和恢復(fù)期的相關(guān)直線斜率。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0軟件，計量資料用±s表示，進行t檢驗;計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

研究組全程期 QTe/RR的直線斜率、運動期 QTe/RR、QTec/RR的直線斜率及恢復(fù)期QTpc/RR的直線斜率均顯著高于對照組，而Tp-Te/RR的直線斜率顯著低于對照組(均P＜0.05)。研究組運動期QTe/RR、QTec/RR和Tp-Te/RR的直線斜率顯著高于恢復(fù)期，而QTpc/RR的直線斜率顯著低于恢復(fù)期(P＜0.05)。對照組各直線斜率在運動期與恢復(fù)期比較均無顯著性差異 (P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者各直線斜率比較(±s)

表1 兩組患者各直線斜率比較(±s)

與對照組相比:1)P＜0.05;與同組恢復(fù)期相比:2)P＜0.05

斜率 研究組(n=61)全程期 運動期恢復(fù)期QTe/RR 0.330±0.0761) 0.351±0.0851)2) 0.115±0.141 0.262±0.057 0.304±0.077 0.295±恢復(fù)期對照組(n=60)全程期 運動期0.090±0.045 0.277±0.096 0.135±0.061 0.051 QTp/RR 0.216±0.058 0.234±0.103 0.221±0.052 0.206±0.045 0.221±0.067 0.197±0.066 QTec/RR 0.030±0.092 0.063±0.0941)2) －0.005±0.064 0.052±0.137 0.029±0.097 0.002±0.113 QTpc/RR －0.004±0.111 0.034±0.0522) 0.089±0.0481) －0.010±0.065 0.003±0.080 －0.042±0.089 Tp-Te/RR 0.108±0.049 0.296±0.0832) 0.088±0.0411)

3 討論

在一定的心率范圍，心室復(fù)極時程隨著心動周期呈現(xiàn)動態(tài)變化〔3〕。心力衰竭、心肌梗死等器質(zhì)性心臟病患者的復(fù)極時程會發(fā)生異常改變，如果以RR間期反映心動周期，QT間期反映心室復(fù)極時間，那么長時間心電圖記錄中的QT/RR相關(guān)直線斜率在心臟病患者中明顯增大，發(fā)生室性心律失常的風(fēng)險也會大大增加〔4，5〕。冠心病患者由于粥樣斑塊導(dǎo)致管腔狹窄，冠脈血流儲備減少，心肌缺血血氧，運動時會誘發(fā)或者加重心肌缺血事件。非梗死性心肌缺血主要是心內(nèi)膜下心肌缺血，心肌動作電位時程縮短，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)會出現(xiàn)ST段壓低〔6〕。多項研究證實，ST段壓低的原因主要與心室動作電位時程或復(fù)極時程跨壁梯度不均一增大有直接關(guān)系，而這個原因在一定程度上也會影響代表心室復(fù)極的 QT 間期〔7，8〕。

本研究提示QT滯后現(xiàn)象與T波終末部在恢復(fù)期沒有能夠相應(yīng)延長有關(guān)系。本研究說明冠心病患者QT滯后主要表現(xiàn)為QTe的滯后，而QTp沒有明顯滯后，這也進一步印證了T波終末部是引起QT滯后現(xiàn)象發(fā)生的重要機制。QT/RR直線斜率是一個基于動態(tài)心電圖的指標(biāo)，已被證實在心臟病患者發(fā)生心源性猝死和惡性心律失常風(fēng)險預(yù)測中有重大價值，而其原因是與交感神經(jīng)張力增高有直接關(guān)系。

本研究提示交感神經(jīng)張力增高是發(fā)生QT滯后的重要機制之一。Tp-Te/RR間期是整個心室最早復(fù)極到最晚復(fù)極完畢的時間差，同時也是反映心室復(fù)極離散程度的指標(biāo)。本研究提示T波終末部在恢復(fù)期沒有能夠隨著RR間期延長是引起QT滯后現(xiàn)象發(fā)生的重要機制之一。

1 張逸杰，包明威，譚團團，等.冠心病患者平板運動負荷試驗中的QT間期滯后現(xiàn)象〔J〕.中華心律失常學(xué)雜志，2011;15(6):421-5.

2 何 瑋，陳長曦，孫麗卿，等.肥厚型非梗阻心肌病患者Tp-Te間期和Tp-Te/QT比率的臨床分析〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011;27(24):4447-8.

3 楚英杰，劉曉宇.缺血性QT間期異常〔J〕.中國心臟起搏與心電生理雜志，2011;25(5):450-2.

4 李 暉.急性左心衰患者QRS波時限及QTc間期變化的臨床意義〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(1):84-5.

5 梁碧榮，陳 斌，周林海.系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者的QT離散度對早期心臟受累的檢測意義〔J〕.中國全科醫(yī)學(xué)，2010;13(26):2980-1.

6 陳志剛，李紅軍，黃陸力，等.PCI對冠心病并發(fā)心律失常的影響〔J〕.重慶醫(yī)學(xué)，2010;39(18):2511-2.

7 馬麗娟，高明宇，秦 弘，等.新活素對急性失代償性心力衰竭患者心功能、高敏C反應(yīng)蛋白及QT間期離散度的影響〔J〕.山東醫(yī)藥，2011;51(39):68-9.

8 黃東芬，周艷玲.擴張型心肌病患者跨室壁復(fù)極離散度與室性心律失常的關(guān)系〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志，2011;27(19):3540-1.