芪藶強(qiáng)心膠囊對慢性心力衰竭患者醛固酮水平和心功能的干預(yù)作用

張 杰 (長春中醫(yī)藥大學(xué)，吉林 長春 130000)

心力衰竭是各種心臟疾病導(dǎo)致心功能不全的一種綜合征，是大多數(shù)心血管疾病的最終歸宿，也是最主要的死亡原因。心力衰竭通常是在心肌細(xì)胞壞死、功能喪失、心室重構(gòu)或多種因素共同作用下引發(fā)，出現(xiàn)能量利用異常、缺血和神經(jīng)內(nèi)分泌紊亂等重要病理環(huán)節(jié)〔1〕。其中，醛固酮是腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)(RAAS)的主要效應(yīng)分子，不僅具有明顯的水鈉潴留特性，促進(jìn)水腫的發(fā)展;更為重要的是，能夠改變心肌的結(jié)構(gòu)和功能，與心室重構(gòu)關(guān)系密切〔2〕。筆者對慢性心衰患者在常規(guī)基礎(chǔ)治療的同時加用芪藶強(qiáng)心膠囊，觀察其對血漿醛固酮水平和心功能的干預(yù)作用。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 選擇2010年9月至2012年9月期間長春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院心內(nèi)科住院治療的慢性心力衰竭患者共64例。其中，男性50例，女性14例;年齡42～79〔平均(63.1±15.5)〕歲;基礎(chǔ)病為冠心病40例，高血壓24例;入選患者均符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合心力衰竭的Framingham診斷標(biāo)準(zhǔn)，病史超過6個月，入選時尚未接受正規(guī)的基礎(chǔ)治療;(2)心功能(NYHA)分級Ⅱ～Ⅳ級，左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)≤45%。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)嚴(yán)重肝腎功能不全;(2)高血鉀;(3)不穩(wěn)定心絞痛;(4)Ⅰ型糖尿病患者;(5)急性心肌梗死30 d以內(nèi);(6)服用非甾體類抗炎藥物、類固醇激素類藥物;(7)罹患其他危及生命的嚴(yán)重疾病。

1.2 方法 所有入選患者均接受規(guī)范的基礎(chǔ)治療，包括利尿劑(呋塞米)、地高辛、ACEI(依那普利或福辛普利)或ARB(坎地沙坦)、β受體阻斷劑(琥珀酸美托洛爾或卡維地洛)和醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯(均為20 mg/d);在此基礎(chǔ)上，將入選病例隨機(jī)分為治療組(32例)，在基礎(chǔ)治療同時加用芪藶強(qiáng)心膠囊(石家莊以嶺藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn))1.2 g，每日3次;對照組(32例)，僅接受基礎(chǔ)治療。通過組間均衡性檢驗(yàn)，兩組間基礎(chǔ)情況無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.3 標(biāo)本采集與檢測方法 入選患者均在開始治療(基線)和治療2個月后采集肘正中靜脈血，采用電化學(xué)發(fā)光免疫技術(shù)測定血漿氮端B型利鈉肽(NT-BNP)片段;放射免疫法測定血漿醛固酮;采血均在清晨8時，空腹12 h以上，平臥休息至少15 min后。同時，入選患者均接受心臟彩超檢查，測定LVEF。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析 運(yùn)用SPSS18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);計量資料采用±s表示，數(shù)據(jù)呈正態(tài)分布時，采用t檢驗(yàn);數(shù)據(jù)呈非正態(tài)分布時，采用非參數(shù)檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 血漿醛固酮NFBNP水平的變化 基線時，兩組的血漿醛固酮NFBNP水平無顯著差異(P＞0.05);治療2個月后，治療組和對照組的血漿醛固酮NFBNP水平較基線明顯下降(P＜0.05);兩組間比較，治療組明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，見表1。

2.2 LVEF值的變化 基線時兩組患者的LVEF值無顯著差異(P＞0.05);治療2個月后，兩組的LVEF值較之基線水平均明顯增加(P＜0.05);治療組LVEF值的升高似更顯著，但兩組間無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者血漿醛固酮、NT-BNP水平及LVEF值的變化(±s，n=32)

表1 兩組患者血漿醛固酮、NT-BNP水平及LVEF值的變化(±s，n=32)

與基線比較:1)P＜0.05;與對照組比較:2)P＜0.05

LVEF對照組 基線組別 血漿醛固酮(pmol/L)血漿NT-BNP(ng/L)444.65±179.36 4 605±680 0.38±0.04 2個月 270.04±112.421) 3 211±5401) 0.40±0.031)治療組 基線 462.25±200.06 4 865±710 0.38±0.03 2個月 221.49±108.191)2) 2 751±3901)2) 0.41±0.021)

3 討論

心力衰竭時機(jī)體處于低心排血量狀態(tài)，RAAS被誘導(dǎo)激活，與激活的腎上腺素神經(jīng)-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)一起維持動脈壓，造成水鈉潴留。RAAS的活化不僅增加血管緊張素Ⅱ的生成，還導(dǎo)致腎上腺皮質(zhì)醛固酮分泌的增加。研究表明，醛固酮除了增加水鈉潴留之外，更為重要的是能夠直接對血管和心肌產(chǎn)生負(fù)性作用，促使其肥厚和纖維化，從而加重血管順應(yīng)性的下降和心室舒張功能不全〔3〕。醛固酮對心血管系統(tǒng)的直接作用可能參與心肌組織的炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激損傷;基礎(chǔ)實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞選擇性醛固酮受體活性增加的轉(zhuǎn)基因小鼠更容易出現(xiàn)心肌肥厚和間質(zhì)纖維化，因而導(dǎo)致進(jìn)行性的左室擴(kuò)大和心力衰竭〔4〕。臨床研究表明，運(yùn)用醛固酮受體拮抗劑依普利酮或螺內(nèi)酯治療，可以改善慢性心力衰竭患者的收縮功能不全，提高其生存率;但是二者并不能減少醛固酮的產(chǎn)生〔5〕。目前，根據(jù)醛固酮產(chǎn)生于RAAS激活這一原理，在心衰治療中十分強(qiáng)調(diào)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑(ARB)的運(yùn)用，二者分別通過減少血管緊張素Ⅱ的生成或者降低血管緊張素Ⅱ的作用，以減少腎上腺皮質(zhì)醛固酮的分泌。因此，在心力衰竭的治療過程中，動態(tài)監(jiān)測血漿醛固酮水平，并有效干預(yù)，對于阻斷醛固酮惡化心衰的機(jī)制，改善心功能及預(yù)后都有著重要的作用。

血漿NT-BNP水平和LVEF值均是心力衰竭患者心血管死亡率和心功能程度的獨(dú)立預(yù)測因子〔6〕。NT-BNP的分泌受心房充盈壓的影響較小，能更好地反映心肌疾病的程度;并且通過測定血漿NT-BNP水平變化還能夠反映心衰藥物治療的療效〔7〕。LVEF值被定義為左室每搏輸出量與舒張末期容積的比率，在臨床上被廣泛應(yīng)用;其概念簡單、測定容易、可重復(fù)性好，并且可用多種影像學(xué)技術(shù)測定，具有很強(qiáng)的臨床實(shí)用性。LVEF值對一系列心臟疾病都具有短期和長期的預(yù)測價值，由于其受到心率、收縮同步性以及前后負(fù)荷的影響，因此是一項(xiàng)評價心功能的綜合性指標(biāo)〔8〕。

中醫(yī)絡(luò)病學(xué)理論認(rèn)為，心力衰竭的發(fā)生源于心氣虧虛，陽微陰玄，血運(yùn)無力，絡(luò)脈瘀阻，津液失運(yùn)，聚濕為水而累及全身臟腑的病變。心氣虧虛是慢性心力衰竭發(fā)生的根本病機(jī)，絡(luò)脈瘀阻則是其中心環(huán)節(jié)，而津液不循脈絡(luò)運(yùn)行，滲出脈外生成水濕則是其發(fā)展惡化的結(jié)果〔9〕。因此中醫(yī)治療慢性心力衰竭應(yīng)以益氣升陽，活血利水為主要治則，方可扭轉(zhuǎn)病勢，改善預(yù)后。芪藶強(qiáng)心膠囊主要由黃芪、附子、丹參、葶藶子、人參、紅花、澤瀉、香加皮、玉竹、陳皮和桂枝等藥物組成;其以益氣溫陽藥物為治絡(luò)強(qiáng)心之本，輔以活血通絡(luò)藥物，使氣旺血行絡(luò)通，阻斷血瘀阻絡(luò)的中心病理環(huán)節(jié)，兼利水消腫以治其標(biāo)。臨床藥理研究表明，芪藶強(qiáng)心膠囊能夠增加心肌收縮力、心輸出量和腎血流量，改善血流動力學(xué)指標(biāo)，緩解癥狀，明顯阻抑心室壁和室間隔厚度的增加，減輕心室重塑，改善心力衰竭的生物學(xué)基礎(chǔ)〔10〕。本研究表明，采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，在強(qiáng)調(diào)基礎(chǔ)治療的同時，加用芪藶強(qiáng)心膠囊能夠更進(jìn)一步改善心功能和預(yù)后，降低血漿NT-BNP水平，升高LVEF值;并且該作用可能與降低腎上腺皮質(zhì)的醛固酮生成關(guān)系密切。

綜上所述，芪藶強(qiáng)心膠囊顯著增強(qiáng)慢性心力衰竭患者的心臟收縮和舒張功能，提高患者的生活質(zhì)量，明顯改善心悸氣短、畏寒肢冷、面浮肢腫、倦怠乏力等中醫(yī)證候特征。采用中西醫(yī)結(jié)合的治療方式，既能夠體現(xiàn)出聯(lián)合用藥的治療特色，又能發(fā)揮中藥復(fù)方多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)的治療優(yōu)勢。

1 Woltz PC，Chapa DW，F(xiàn)riedmann E，et al.Effects of interventions on depression in heart failure:A systematic review〔J〕.Heart Lung，2012;41(5):469-83.

2 Cowie MR.Recent developments in the management of heart failure〔J〕.Practitioner，2012;256(1752):25-9，3.

3 Lahmer T，Hermans R，Schmaderer C，et al.Mineralocorticoid receptor antagonism and aldosterone synthesis inhibition do not improve glomerulosclerosis and renal interstitial fibrosis in a model of chronic kidney allograft injury〔J〕.Kidney Blood Press Res，2012;35(6):561-7.

4 Jolobe OM.Proposed strategy for optimizing aldosterone blockade in heart failure〔J〕.Am Heart J，2012;164(2):e1.

5 Markowitz M，Messineo F，Coplan NL.Aldosterone receptor antagonists in cardiovascular disease:a review of the recent literature and insight into potential future indications〔J〕.Clin Cardiol，2012;7:22778046.

6 De Antonio M，Lupon J，Galan A，et al.Combined use of high-sensitivity cardiac troponin T and N-terminal pro-B type natriuretic peptide improves measurements of performance over established mortality risk factors in chronic heart failure〔J〕.Am Heart J，2012;163(5):821-8.

7 Tutarel O，Denecke A.Asymmetrical dimethylarginine-more sensitive than NT-proBNP to diagnose heart failure in adults with congenital heart disease〔J〕.PLoS One，2012;7(3):e33795.

8 Liu DP，Wang F，Zeng XZ，et al.Clinical characteristics and prognosis of heart failure with normal left ventricular ejection fraction in elderly patients〔J〕.Chin Med J(Engl)，2012;125(16):2853-7.

9 吳以嶺.絡(luò)病與血管病變的相關(guān)性研究及治療〔J〕.中醫(yī)雜志，2006;47(3):164-5.

10 鄭偕和，孫 利，孫蘭軍，等.強(qiáng)心力膠囊結(jié)合西藥治療慢性心力衰竭46例臨床療效觀察〔J〕.北京中醫(yī)，2006;25(3):190-1.