關通舒和塞來昔布以及二者聯合治療膝關節骨性關節炎療效對比

張廣泉 陳寶軍 劉 珂 高 坤 趙永強 (河南省人民醫院骨科，河南 鄭州 450003)

骨性關節炎是一種由多因素引起關節軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導致的關節炎性疾病;多見于老年人，女性多于男性;好發于膝關節、髖關節及手指關節等部位〔1〕。晚期致殘率極高，嚴重影響病人的生活質量。目前已明確傳統醫藥對早期膝關節骨性關節炎(KOA)患者具有較好的臨床療效，不僅能夠顯著改善疼痛等癥狀，還可有效延緩關節軟骨退變。本研究觀察塞來昔布(西樂葆)、關通舒及二者聯合治療KOA。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年5月至2012年7月我院門診收治KOA患者150例，男74例，女76例，年齡56～78(平均62.4歲)，病程4～24個月，平均8個月。患者均有不同程度的膝關節疼痛、腫脹、晨僵及行走困難，并行膝關節X線檢查。診斷標準參照中華醫學會骨科分會2010年骨關節炎診斷與治療指南〔2〕。納入標準:①符合上述診斷標準。②依據Kellgren等〔3〕對KOA的X線分級標準，膝關節X線提示Ⅰ～Ⅲ級。③按照美國風濕病學會(ACR)關于膝關節功能分級，符合Ⅱ～Ⅲ級〔4〕。排除標準:①合并風濕、類風濕關節炎等疾病;②有膝關節手術史;③合并心腦血管、肝、腎及胃腸道等重要臟器嚴重疾病者;④對本次試驗藥物過敏者;⑤精神行為異常、依從性差者。患者隨機分為A、B、C 3組，各50例。A組男24例，女26例，平均64歲，病程4～16個月，平均6個月，X線分級Ⅰ級26例，Ⅱ級23例，Ⅲ級1例;ACR功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級24例。B組男23例，女27例，平均62歲，病程2～18個月，平均8個月，X線分級Ⅰ級27例，Ⅱ級19例，Ⅲ級4例;ACR功能分級Ⅱ級26例，Ⅲ級24例。C組男27例，女23例，平均62歲，病程4～24個月，平均12個月，X線分級Ⅰ級24例，Ⅱ級24例，Ⅲ級2例;ACR功能分級Ⅱ級23例，Ⅲ級27例。3組患者年齡、性別構成、病程、Kellgren等〔3〕X線分級及 ACR功能分級〔4〕等無顯著差異，資料具有可比性。

1.2 給藥方法 A組單純口服西樂葆膠囊0.2 g，每天1次;B組:單純口服關通舒膠囊(云南良方制藥有限公司)2粒，每天3次;C組:西樂葆加關通舒，廠家及用法同上。連續用藥8 w，期間記錄患者一般情況及不良反應。

1.3 觀察指標 Lequesne指數:是國際骨關節炎常用的評分標準，由六大部分組成。①關節休息痛:正常為0分;輕度、不影響工作為1分;較重、不影響睡眠為2分，重度、影響睡眠為3分。②關節運動痛:正常為0分;上下樓(坡)有疼痛，屈伸無影響為1分;上下樓(坡)及下蹲時有疼痛，為2分;行走時疼痛為3分。③壓痛:正常為0分;重壓時疼痛為1分;中度壓力時疼痛為2分;輕壓疼痛為3分。④腫脹:正常為0分;稍腫、膝眼清楚為1分;輕度腫脹，膝眼不太清楚為2分;膝眼不清楚，浮髕試驗陽性為3分。⑤晨僵:正常為0分;屈伸僵硬但很快恢復，＜10 min，為1分;僵硬，但10～30 min可恢復，為2分;僵硬，較長時間才恢復，＞30 min，為3分。⑥行走能力:沒有限制為0分;步行超過1 km但受限制，為1分;步行大約1 km，或者15 min，但受限制，為 2分;步行 500～900 m，8～15 min，或限制，為3分;步行300～500 m為4分;步行100～300 m為5分;步行小于100 m為6分;使用單拐加1分，使用雙拐加2分。

上述6項評分之和為Lequesne總指數，降低＞30%提示癥狀減輕，認為臨床癥狀改善，即治療有效。Lequesne總指數下降＜30%認為治療無效〔5〕。

1.4 統計學方法 采用SAS9.1軟件，進行重復資料方差分析、χ2檢驗。

2 結果

2.1 Lequesne總指數 A、B、C 3組Lequesne總指數在治療4 w后與治療前相比均有所下降，并隨用藥時間的延長呈明顯下降趨勢。治療8 w后A、B、C 3組Lequesne總指數與治療前相比明顯下降(P＜0.05)。停藥2 w后Lequesne總指數無明顯升高，與治療8 w時相比無明顯差異(P＞0.05)。A、B組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)，C組Lequesne總指數略低于A、B組(P＞0.05)。見表1。

表1 3組Lequesne總指數變化(±s，n=50)

表1 3組Lequesne總指數變化(±s，n=50)

與治療前相比:1)P＜0.05

組別 治療前 治療4 w 治療8 w 停藥2 w A組 7.82±2.624 4.30±0.8631) 2.62±1.0861) 2.76±1.0981)B組 8.10±2.460 3.92±0.9221) 2.50±1.5811) 2.68±1.6841)C組 7.34±2.471 3.94±0.8671) 2.42±2.2691) 2.42±2.2141)

2.2 臨床療效 治療4 w后A組總有效率64%，B組總效率62%，C組總有效率68%，組間比較無顯著差異(P＞0.05)。治療8 w后，A、B、C 3組總有效率分別為:84%，82%，98%，明顯高于治療4 w時，A、B兩組總有效率接近(P＞0.05)，C組總有效率明顯高于A、B兩組(P＜0.05)。

2.3 不良反應 3組患者中與研究藥物相關的不良反應共有9例，A組2例，1例輕微腹瀉，1例輕度胃腸不適。B組3例，2例輕度胃腸不適，1例惡心。C組4例，輕度胃腸不適。經過對癥處理后，癥狀逐步消失，期間未停止治療。血生化檢驗顯示3組患者肝、腎功能、凝血功能及血壓、脈搏、心率等治療前后無顯著變化。3組均無嚴重不良事件發生。

3 討論

骨性關節炎以軟骨的破壞和丟失為最主要特征〔6〕。目前關于KOA的病因及發病機制尚不十分明確，可能與基質金屬蛋白酶(MMPS)及相關細胞因子、類胰島素生長因子-1及類胰島素生長因子結合蛋白-3、甲狀旁腺素相關肽〔1〕及自由基、低氧誘導因子-1、內皮素、骨質疏松、性激素紊亂等因素相關。其病理變化過程為軟骨表面退化、糜爛，逐步形成潰瘍，最終導致軟骨表面破壞，軟骨下骨顯露，關節間隙變窄及骨贅形成。

中醫學認為骨性關節炎屬“痹癥”范疇，認為本病與年老體衰、長期勞損、外感風寒濕邪有關。素問《宣明五氣篇》:“五勞所傷，久立傷骨，久行傷筋”，長期勞損或外傷直接損傷筋骨，而瘀血阻滯不通，經脈痹阻，不通則痛，形成本病。《醫宗必讀》腰痛論曰:“有濕寒，有瘀血，有痰積，皆標也”，說明本病與痰濁停滯有關，痰瘀互結是疾病之標。風、寒、濕及瘀血諸邪客于局部，最終導致局部氣滯血瘀，經絡痹阻不通。素問《痹論篇》曰:“風寒濕三氣雜致，合而為痹也”。故本病的病機特點概括為本虛標實，以肝腎虧虛，氣血不足為本，以瘀、痰、風寒濕邪為標。

國際骨關節炎研究會(OARSI)認為目前骨性關節炎尚無治愈方法〔7〕。其治療目標主要包括以下幾個方面:①教育和指導患者認識疾病及治療方法。②控制疼痛。③改善功能。④延緩疾病進展及不良后果的發生〔8〕。美國風濕病學會指出骨性關節炎的早期藥物治療以非甾體類抗炎藥物(NSAIDs)為主〔9〕，通過抑制環氧化酶活性從而抑制前列腺素的合成及緩激肽等致痛物質的釋放，達到抗炎鎮痛的作用。西樂葆膠囊屬COX-2特異性抑制劑，可特異性抑制COX-2，對COX-1的親和力極弱，因此，它不僅具有強大的消炎鎮痛作用，而且胃腸道不良反應明顯減少，不影響血小板功能但其仍然不能延緩疾病的進展。關通舒膠囊源于傣族經典驗方，整方由功勞木、飛龍掌血、血滿草、海桐皮、豨薟草、火把花根、倒扣草七味藥組成，全方三溫三寒一平，寒溫并用，共奏祛風除濕、散寒通絡之功。關通舒膠囊具有明顯的抗炎鎮痛、改善微循環、修復軟組織細胞、免疫調節等作用。

本試驗僅僅探討了短期內關通舒膠囊和西樂葆膠囊治療KOA的有效性及安全性。長期單獨用藥及聯合用藥的有效性和安全性尚有待進一步的研究論證。

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4 張偉濱，莊澄宇，李建民，等.鹽酸氨基葡萄糖治療骨性關節炎有效性與安全性評價〔J〕.中華外科雜志，2007;45(14):998-1001.

5 姜丹生.口服鹽酸氨基葡萄糖和注射透明質酸鈉以及兩者聯合治療膝關節骨性關節炎的臨床研究〔J〕.醫學研究雜志，2012;41(5):173-6.

6 Sanders M，Grundmann O.The use of glucosamine，devil's claw(Harpagophytum procumbens)，and acupuncture as complementary and alternative treatments for osteoarthritis〔J〕.Altern Med Rev，2011;16(3):228-38.

7 Zhang，W，Moskowitz RW，Nuki G，et al.OARSI recommendations for the management of hip and knee osteoarthritis，part I:critical appraisal of existing treatment guidelines and systematic review of current research evidence〔J〕.Osteoarthritis Cartilage，2007;15(9):981-1000.

8 Hunter DJ，Felson DT.Osteoarthritis〔J〕.BMJ，2006;332(7542):639-42.

9 Hochberg MC，Altman RD，April KT，et al.American College of Rheumatology 2012 recommendations for the use of nonpharmacologic and pharmacologic therapies in osteoarthritis of the hand，hip，and knee〔J〕.Arthritis Care Res(Hoboken)，2012;64(4):465-74.