血栓前體蛋白監測在冠脈搭橋術后血栓病變中的應用價值

劉軍鋒 王雪艷 賈克剛 劉運德 邱 麗

(天津泰達國際心血管病醫院 天津醫科大學心血管病臨床學院檢驗科，天津 300457)

冠脈搭橋(CABG)術后每年約有4% ～8%的患者可能再次出現心絞痛等心肌缺血癥狀，血栓病變和再狹窄是其主要原因之一。CABG術后1個月內橋血管病變大多和血栓形成相關，血管吻合口局部血栓形成和血管平滑肌細胞增生使局部內膜增厚〔1〕，是形成橋血管內膜遷移和增生以及導致粥樣硬化的基礎，限制了CABG術后的遠期療效。因此關注CABG術后血栓病變程度成為臨床預防和治療的熱點。血栓前體蛋白(TPP)目前認為是凝血活化的特異性指標，其濃度升高可直接反應血栓活動水平及急性血栓形成的危險性。本文以TPP結合D-二聚體(D-dimer)、纖維蛋白原(Fbg)及血小板參數——血小板數(PLT)、血小板平均容積(MPV)、血小板分布寬度(PDW)、血小板比積(PCT)、大血小板比率(PLCR)的檢測，動態觀察了CABG術后血栓病變的程度及危險性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選研究病例組共33例，男22例，女11例，年齡(64.79±7.53)歲，均行冠狀動脈造影檢查，術前診斷不穩定心絞痛13例，急性心肌梗死6例，不穩定心絞痛、陳舊性心肌梗死6例，陳舊性心肌梗死5例，勞累性心絞痛3例;同時并發高血壓23例，糖尿病11例，高脂血癥20例，吸煙患者18例。所有病例中冠狀動脈單支病變2例，冠狀動脈雙支病變6例，冠狀動脈三支病變17例，冠狀動脈三支病變及左主干病變8例。對照組來自健康體檢人群，共20例，男11例，女9例，年齡(60.15±13.72)歲，均排除心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、腦部疾病及血液系統疾病。兩組間年齡及性別差異無統計學意義(P均＞0.05)。

1.2 手術方法及術后抗凝 全部病例均在全麻(靜吸復合麻醉)、低溫(28℃ ～32℃)、肝素化、體外循環下行冠脈搭橋手術，正中胸骨切口，氣管插管，升主動脈插管，在主動脈根部灌注心臟停跳液(冷高鉀含氧血停跳液)，間斷灌注保護液和冰泥降溫保護心肌。體外循環使用膜式氧合器及人工心肺機，橋血管來源于自身左乳內動脈、大隱靜脈，術中根據病情輸注懸浮紅細胞、新鮮冰凍血漿及選用鹽酸地爾硫卓、山莨菪堿、硝酸甘油、鹽酸多巴胺穩定血壓及心率。輔助循環完成后，逐漸減循環，充盈心臟，待血壓、心率平穩后，拔出心房插管、主動脈插管，魚精蛋白中和肝素，術后縱隔、心包引流。從術后第1天開始服用阿司匹林100～300 mg/d，根據病情需要選用4 100 U/d低分子肝素鈣，所有病例術后均未再輸血。

1.3 觀察指標及方法 觀察手術前、術后第1、3、7天血小板參數、Fbg、D-dimer、TPP等參數的變化。對術后各觀察參數進行血栓形成風險的Logistic回歸分析;對術后各觀察參數進行ROC曲線分析;以是否發生不良事件為因變量，以術后各觀察參數為自變量進行CABG術后預后的COX分析;對術后各階段的參數進行相關性Pearson分析。

所有病例及對照者分別于各觀察日準確采集靜脈血標本4.7 ml，將2 ml加入到EDTA-K2抗凝管(積水創格公司產品)中，將2.7 ml加入到枸櫞酸鈉抗凝管(積水創格公司產品)中，混勻。枸櫞酸鈉抗凝血以3 500 r/min離心10 min后，分離出1 ml血漿，于－70℃冰凍保存，擇期進行TPP及 D-dimer的測定，剩余血漿按操作規程在2 h內完成Fbg的檢測。EDTA-K2抗凝血按標準程序在2 h內完成血小板5項參數的檢測。

使用Sysmex XE-2100血液分析儀測定血小板5項參數，所有試劑及室內質控物均為日本Sysmex公司配套產品，用Sysmex CA-550凝血分析儀測定Fbg，德國Siemens公司試劑及室內配套質控物，凝固比濁法測定。TPP及D-dimer用ELISA方法測定，Adlitteram Diagnostic Laboratories Inc產品。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料兩組間比較用χ2檢驗。計量資料用±s表示，兩組間比較用t檢驗，多組間比較采用方差分析。連續性變量的相關性用Pearson法分析。對術后各觀察參數為自變量，進行血栓形成診斷價值的ROC曲線分析。以吸煙、糖尿病、高血脂、高血壓及術后各觀察參數為自變量進行血栓風險的Logistic分析。各觀察參數與CABG術后預后的關系用COX回歸分析。

2 結果

2.1 病例組術前與對照組相關參數的比較 與對照組比較，病例組患者術前D-dimer和TPP水平明顯升高(P＜0.05，P＜0.01);兩組血小板5項參數及Fbg無差異(P＞0.05)。見表1。

表1 病例組與對照組相關參數比較(±s)

表1 病例組與對照組相關參數比較(±s)

與對照組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與手術前比較:3)P＜0.05，4)P＜0.01;與術后1 d比較:5)P＜0.05，6)P＜0.01;與術后3 d比較:7)P＜0.05，8)P ＜0.01

7 d PLT(×109/L) 222.85±51.47 203.45±59.27 131.55±62.844) 128.33±42.704) 245.916±5.254)6)8)項目 對照組(n=20) 病例組(n=33)手術前 術后1 d 術后3 d 術后MPV(fl) 10.50±0.92 10.15±0.92 10.75±0.913) 10.99±1.114) 10.22±0.865)8)PCT(%) 0.23±0.05 0.21±0.06 0.14±0.074) 0.14±0.044) 0.25±0.064)6)8)PDW(fl) 12.54±1.65 12.10±2.27 12.92±2.72 13.28±2.763) 11.91±1.957)PLCR(%) 29.04±7.46 26.17±6.95 30.88±7.043) 32.66±8.624) 26.48±6.865)8)Fbg(g/L) 2.83±0.43 3.08±0.72 3.07±0.67 5.39±0.864)6) 4.84±0.954)6)8)D-dimer(mg/L) 5.58±1.51 6.98±2.361) 7.55±2.66 9.06±2.724)5) 9.38±2.684)6)TPP(mg/L) 4.05±0.66 17.93±5.822) 12.51±4.014) 11.06±3.104) 11.71±2.464)

2.2 病例組患者手術前后相關參數的檢測結果及變化 術后1 d除MPV、PLCR明顯升高外，其余各參數均下降或持平;術后3 d PLT，TPP在術后1 d基礎上繼續下降，其他參數均升高或持平;術后7 d MPV、PDW、PLCR恢復至術前較低水平，而PLT、PCT、D-dimer、TPP繼續升高至新的水平。見表1。

2.3 手術前后各參數的相關性分析 手術前、術后1 d、術后3 d，PLT與Fbg呈正相關關系;在手術后各觀察期D-dimer與TPP呈正相關關系;在術后1 d PLT與TPP呈正相關關系。見表2。

2.4 CABG術后血栓病變危險因素分析 CABG手術損傷冠狀動脈和橋血管，同時原有冠狀動脈血栓、病變不斷進展，因此動態分析CABG術后血栓病變程度及危險因素并采取相關的預防及治療措施至關重要。以CABG術后血栓病變為因變量，以高血壓、高血脂、糖尿病、吸煙及各觀察參數為自變量進行多因素Logistic回歸分析。高血壓、糖尿病、吸煙為病例組血栓形成的危險因素，術后各觀察期TPP，D-dimer均為術后獨立血栓病變的風險因素。Fbg在術后3 d、7 d也是血栓病變的危險因子。見表3，表4。

表2 手術前后相關參數Pearson分析

2.5 CABG術后各危險因素ROC曲線分析 在術后各時間點的危險因素ROC分析中，TPP對術后血栓病變程度有較高的診斷價值。見表5。

表3 高血壓、糖尿病、吸煙與血栓病變的Logistic回歸分析

表4 各相關變量與血栓病變的Logistic回歸分析

表5 術后不同時間各危險因素ROC曲線分析

2.6 CABG術后預后COX分析 觀察33例患者在出院后2年內，有9例病人重新再入院治療(不良事件)，以是否發生不良事件為因變量，以術后各觀察參數為自變量進行預后COX分析。CABG術后1 d MPV和術后3 d PDW是患者預后不良事件的良好指標，其他各觀察期指標對術后不良事件無預測作用。見表6。

表6 不良事件的COX回歸分析

3 討論

CABG術后動脈橋10年內發生再狹窄率為5% ～10%;靜脈橋再狹窄率第1年接近15% ～30%，10年內發生阻塞率達50%〔2〕。急性新血栓的形成和移植血管內膜增生是導致再狹窄及手術所面臨的重要挑戰〔3〕。CABG手術損傷冠狀動脈和橋血管，同時冠脈病變在原有血栓基礎上繼續發展，可能再次出現心絞痛癥狀，甚至再狹窄。除早期常規應用低分子肝素，阿司匹林，氯吡格雷等藥物來預防再次血栓形成外，應用某些指標來監測CABG術后血栓病變程度，以提供更準確的治療信息也成為臨床關注的熱點，凝血及血小板類的指標就是其中的一些因素。

TPP通常是用來測量可溶性纖維蛋白聚合物的一種生物標志物，是不溶性纖維蛋白的直接前體〔4〕。TPP在血漿中的出現僅見于血管內凝血，是循環中凝血酶的一個標志〔5〕。TPP在血栓發生的初期就升高，可直接反映血栓活動水平及急性血栓形成的危險性，而此時抗凝治療最有效。血小板5項參數間接反映血小板的功能狀態，在血小板活化及血栓形成時，其明顯升高，并與凝血指標Fbg，D-dimer一起共同反映了體內高凝狀態。本文旨在應用以上指標動態反應CABG術后血栓的病變程度，為臨床提供更佳的治療信息。

本文研究結果表明，術前病例組患者D-dimer及TPP明顯升高，提示手術前患者有血栓形成;與其他參數相比，術后TPP與PLT的變化趨勢一致，變化幅度大;在術后1 d除MPV、PLCR明顯升高外，其余各參數均下降或持平;在術后7 d MPV、PDW、PLCR恢復至術前較低水平，而 PLT、PCT、D-dimer、TPP繼續升高至新水平。顯示手術治療在前期(術后1 d)能明顯減輕原有血栓病變，而手術治療后期(術后7 d)隨著血管內皮細胞損傷、血小板被激活及凝血機制的作用，使此時機體處于高凝狀態和纖溶低下狀態，有形成新血栓的傾向，并與原有的血栓病變相疊加，形成術后再狹窄危險性增加，此時應加強抗血小板、抗凝藥物的使用;進一步研究顯示，經典的血栓形成指標D-dimer在術后各期與TPP有良好的正相關關系;Logistic回歸分析顯示高血壓、糖尿病、吸煙是病例組血栓形成的危險因素，術后各觀察期TPP，D-dimer均為獨立的血栓病變危險因子，并通過ROC曲線分析各危險因素表明，TPP對CABG術后血栓病變程度有較高的診斷價值;9例重新入院的不良事件應用COX回歸分析，顯示TPP對術后不良事件無預示作用，但術后1 d的MPV和術后3 d的PDW成為患者不良事件的預后指標。

嚴重冠心病(急性心肌梗死、心絞痛、急性冠脈綜合征)血栓病變已形成，而CABG手術只能減輕血栓病變，不能完全消除，甚至在某些情況下，會加重血栓病變的程度。本文提示臨床在抗血小板聚集、抗凝藥物治療的同時，應關注血栓病變、甚至再狹窄危險因素的變化，如TPP，D-dimer等。雖然本文的研究支持TPP為CABG術后血栓病變的危險因素，但其對術后不良事件無預測作用。本文研究病例數較少，可能有一定的局限性，尚需進一步完善和加深研究。

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3 Ranjan AK，Kumar U，Hardikar AA，et al.Human blood vessel-derived endothelial progenitors for endothelialization of small diameter vascular prosthesis〔J〕.PLoS One，2009;4(11):e7718.

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5 劉軍鋒，吳 燕，賈克剛，等.血栓前體蛋白在血栓類疾病中的研究現狀〔J〕.中華老年心腦血管病雜志，2010;12(8):760-1.