多重耐藥菌醫院感染狀況分析

李繼霞，公衍文

(濟南軍區總醫院實驗診斷科，山東 濟南 250031)

近年來，多重耐藥菌已成為醫院感染重要的病原菌。多重耐藥(mutidrug-resistant，MDR)主要是指細菌對臨床使用的3類或3類以上抗菌藥物同時呈現耐藥。泛耐藥(pan-drug resistant，PDR)是指細菌對所有臨床上可獲得的抗菌藥物均耐藥。廣泛耐藥(extensive-drug resistant，XDR)是指細菌對幾乎所有的抗菌藥物耐藥，但仍對1～2種抗菌藥物敏感。為進一步加強MDR醫院感染的預防與控制，指導各級各類醫療機構做好多重耐藥菌醫院感染預防與控制工作，降低發生醫院感染的風險，保障醫療質量和醫療安全，衛生部辦公廳印發了《多重耐藥菌醫院感染預防與控制技術指南(試行)》(衛辦醫政發〔2011〕5號)。遵照指南精神，為更好地做好多重耐藥菌感染控制工作，現將濟南軍區總醫院2006年1月至2011年12月的醫院感染菌株進行統計分析。

材料和方法

一、材料

1.菌株來源 分離濟南軍區總醫院2006年1月至2011年12月住院患者送檢的各類標本。

2.儀器和試劑 VITEK-32或 VITEK-2 COMPACT 60(2007年11月以后)全自動微生物鑒定儀及其配套鑒定卡為法國生物梅里埃公司產品，各種培養基購自濟南百博生物技術有限公司。藥物敏感性紙片為英國Oxiod公司產品。

二、方法

細菌培養、鑒定及抗菌藥物敏感性試驗按照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)[1]要求進行標本的接種、培養，分離菌株經 VITEK-32或VITEK-2 COMPACT 60全自動微生物鑒定儀及其配套鑒定卡鑒定，并配以補充手工試驗，如42℃生長試驗、氧化酶試驗、觸酶試驗、血漿凝固酶試驗等，試驗方法均按照《全國臨床檢驗操作規程》(第3版)[1]要求進行。抗菌藥物敏感性試驗采用紙片擴散法，判讀標準按照當年的美國臨床實驗室標準化協會(Clinical and Laboratory Standards Institute，CLSI)M100文件。

三、統計學方法

用世界衛生組織細菌耐藥性監測網WHONET 5.4軟件進行統計分析(剔除同一患者相同部位重復分離到的相同病原菌)。

結 果

一、多重耐藥菌檢出情況

共檢出多重耐藥菌2371株(首次分離)，其中產超廣譜β-內酰胺酶(extended spectrum betalactamases，ESBLs)陽性菌株最多，其次為耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA)、PDR-鮑曼不動桿菌(Acinetobacter baumannii，AB)和 XDR-銅綠假單胞菌(Pseudomonas aeruginosa，PA)，檢出菌株數呈逐年上升趨勢，2011年檢出3株耐碳青霉烯類腸桿菌(carbapenem resistant Enterobacteriaceue，CRE)。具體檢出情況見圖1。各年度多重耐藥菌在相應菌種中所占比例如下:產ESBL酶的株菌占當年所檢測出大腸埃希菌、克雷伯菌屬、奇異變形桿菌總菌量的比例由2006年至2011年依次為:62.25%、58.89%、69.65%、73.96%、73.72%、88.79%;MRSA 占當年所檢測出金黃色葡萄球菌總菌量的比例由2006年至2011年依次為:47.72%、48.78%、43.42%、53.96%、41.98%、59.02%;自 2008 年檢出第1株XDR-PA后，其占當年檢測出銅綠假單胞菌總菌量的比例由2008年至2011年依次為:0.45%、1.69%、11.15%、19.59%;自 2009 年檢出 PDR-AB后，其占當年檢測出鮑曼不動桿菌總菌量的比例由2009年至 2011年依次為:7.76%、28.57%、50.27%。具體檢出情況見圖2。2006～2011年各年度檢出多重耐藥菌數量及其構成比見表1。

二、多重耐藥菌病區分布

檢出多重耐藥菌主要分布在保健科、神經外科、重癥醫學科、普外科和血液科，各病區多重耐藥菌株數及其所占比例見表2。各病區檢出多重耐藥菌的構成見圖3。

圖1 2006～2011年檢出多重耐藥菌數量趨勢圖(按首次分離)

表1 2006至2011年檢出多重耐藥菌構成表 [株(%)]

圖2 2006至2011年檢出多重耐藥菌構成趨勢圖

表2 2006至2011年各病區檢出多重耐藥菌情況 (株，按首次分離)

圖3 2006～2011年各病區檢出多重耐藥菌檢出率構成

三、多重耐藥菌的標本來源

2006～2011年檢出多重耐藥菌株主要分離自痰等呼吸道標本，其次為中段尿、分泌物等，見表3。

表3 2006～2011年檢出多重耐藥菌的標本來源

討 論

多重耐藥菌感染已經成為困擾臨床抗感染治療的主要難題之一。了解臨床多重耐藥菌的構成、分布、感染特點等基本信息是控制和減少臨床多重耐藥菌感染的重要環節。濟南軍區總醫院2006年1月至2011年12月共檢出多重耐藥菌2371株(首次分離)，以ESBLs陽性菌株最多見，其次是MRSA，檢出菌株數呈逐年上升趨勢。產ESBLs菌株和MRSA在相應菌種中所占比例分別由2006年的62.25%、47.72%增加到了2011年的88.79%、59.02%。由于 ESBLs的作用底物廣、易播散、數量種類不斷增加，個體差異大，對臨床治療造成了很大威脅[2]。PDR-AB、XDR-PA 在2006年、2007年均未檢出，自2008年檢出第1株XDR-PA后，PDR-AB、XDR-PA檢出數量逐年快速增長，2011年統計結果顯示PDR-AB占所有檢出鮑曼不動桿菌的比例已達50.27%，XDR-PA占所有檢出銅綠假單胞菌的比例為19.59%，對這些菌株的抗菌藥物治療已進入“后抗菌藥物時代”，另外2011年檢出3株產碳青霉烯酶的菌株。在整體多重耐藥菌的構成上，產ESBLs菌株始終在整個多重耐藥菌的耐藥機制中所占比例較大，但自2008年始，PDR-AB、XDR-PA所占比例逐年增多，至2011年，二者占到22.54%，使產 ESBLs、MRSA 的菌株所占比例相應減少，分別由2006年的86.11%、13.89%左右降到了 66.90%、10.14%。

濟南軍區總醫院多重耐藥菌檢出率居前5位的科室是:保健科、神經外科、重癥醫學科、普外科及血液科，可能與這些病區的患者年老體弱、自身抵抗力低下且患有基礎疾病長期住院、長期平臥易形成墜積性肺炎，大劑量激素、廣譜抗菌藥物的使用易誘發二重感染[3-4]，機體免疫力低下等情況有關?；颊卟〕唐毡檩^長，長期應用于抗菌藥物導致耐藥菌株產生[4]和傳播。PDR-AB、XDR-PA發生率最高的科室為:神經外科、保健科、重癥醫學科病房。鮑曼不動桿菌可以通過產生β-內酰胺酶、改變細胞膜的通透性、主動外排泵、改變藥物作用靶點和形成生物膜等機制對抗菌藥物產生耐藥，尤其是能形成生物膜的鮑曼不動桿菌，臨床危害更大[5]。對產生生物膜的PDR-AB必須采取隔離患者、專人護理、使用專用醫療設備等綜合性防控措施[5]。MRSA在外科病區的發生率要高于內科病區。有研究顯示，在患者住院時普遍進行快速MRSA篩查不能降低醫院內MRSA感染發生率[6]，也就是說，對MRSA感染的管理，保護易感人群比控制傳染源更加重要。

多重耐藥菌主要來自于痰等呼吸道標本(＞50%)，與文獻[7-8]報道一致。這可能與臨床上的送檢習慣有關，濟南軍區總醫院呼吸道標本約占所有送檢標本的50%。對痰標本細菌培養的臨床價值存在很多爭議，呼吸道定植菌的耐藥率普遍高于可能病原菌[9]，實際病原菌中多重耐藥菌數量和比例還有待證實。其次是中段尿和分泌物，這主要與臨床尿路感染病原菌以大腸埃希菌(ESBLs陽性菌株多)為主有關，在分泌物感染標本中，MRSA的感染率相對較高，與醫院獲得性MRSA攜帶者的接觸可增加MRSA定植的風險[10]，應引起重視。通過加強 MRSA篩查和監測，及時隔離MRSA感染患者等一系列措施，可有效控制MRSA的蔓延[11]。從血液等無菌體液分離菌株有確切的臨床意義，但這些菌株中多重耐藥菌所占比例遠低于以上標本，其原因尚不得而知，還有待進一步研究、分析。

目前國內醫院感染狀況較為嚴重，當前的首要工作是掌握我國各地區各醫院院內感染，尤其是多重耐藥菌感染的流行率和感染率，在此基礎上建立適合我國具體情況的感染控制措施，引起臨床足夠重視，降低其醫院感染發生率。

[1]葉應嫵，王毓三，申子瑜.全國臨床檢驗操作規程[M].第3版.南京:東南大學出版社，2006:715-920.

[2]邵良榮，邵 杰，居會祥，等.產ESBLs和AmpC酶陰溝腸桿菌的檢出率及耐藥性監測[J].中國實驗診斷學，2010，14(11):1808-1810.

[3]張 波，張曉兵，龔雅莉，等.4262株醫院感染病原菌的分布及耐藥性分析[J].中華醫院感染學雜志，2008，18(3):418-421.

[4]范倩燕，沈 敏，湯園園，等.醫院感染的病原菌特點及耐藥性分析[J].檢驗醫學，2012，27(5):396-399.

[5]趙付菊，劉華勇，周麗芳，等.泛耐藥鮑曼不動桿菌耐藥性和同源性分析[J].檢驗醫學，2013，28(3):194-198.

[6]吳文娟，湯一葦.醫院感染控制中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌篩查現狀[J].傳染病信息，2009，22(1):54-57.

[7]董海新，胡小行，李素鵬.2009至2011年醫院感染病原菌分布及耐藥性分析[J].檢驗醫學，2012，27(5):429-430.

[8]李姍媚，繆 瑾，黃雅萍，等.老年患者醫院感染病原菌分布及其耐藥性分析[J].檢驗醫學，2012，27(6):471-474.

[9]陳 會，孫 敬，蘭玉娟，等.呼吸道定植菌與病原菌耐藥率比較分析[J].實驗與檢驗醫學，2008，26(4):355-358.

[10]Deresinski S.Methicillin-resistant Staphylococcus aureus:an evolutionary，epidemiologic，and therapeutic odyssey[J].Clin Infect Dis，2005，40(4):562-573.

[11]李春兒，林奇龍，陳瓊娜.2010至2012年金黃色葡萄球菌醫院感染的臨床分布及耐藥性變遷[J].檢驗醫學，2013，28(6):560-562.