TAPP改良術式、TAPP與填充式無張力疝修補術的療效比較

劉 曉，黃國增，李曉暉 (廣東省茂名市中醫院普通外科，廣東 茂名 525000)

腹股溝疝臨床比較常見，部分患者可能出現腸梗阻、腸壞死，危及生命，一旦確診，應積極治療。自Lichtenstein于1986年首創無張力修補術以來，各種無張力修補術開始主導疝修補術。自1990年首例腹腔鏡下進行無張力疝修補術至今，腹腔鏡疝修補技術已逐漸成熟，目前主要有腹腔鏡經腹膜前疝修補術(TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(TEP)。腹腔鏡下腹股溝疝治療具有損傷小、疼痛輕、出血少、手術時間短、恢復快、并發癥少、近期復發率低、不易損傷神經等優點［1－3］。由于腹腔鏡疝修補術學習曲線短，臨床醫生能夠在短時期內熟練操作該技術步驟，值得在經濟基礎好的基層醫院廣泛開展［4］。筆者在臨床實踐中對TAPP術式進行改良，并與TAPP術與填充式無張力疝修補疝修補術療效作比較，本文收集我院2010年1月～2012年5月治療的168例腹股溝疝患者，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2010年1月～2012年5月經腹腔鏡治療的112例腹股溝疝患者，填充式無張力疝修補疝修補術治療56例，其中男147例，女21例，年齡25～75歲，平均(50.9±4.1)歲;168例均為單側腹股溝疝，斜疝105例，直疝54例，股疝3例，復合疝6例。隨機分成TAPP改良組、TAPP組與填充式無張力疝修補疝修補術組各56例，三組患者在年齡、性別等方面比較，差異無統計學意義(P＞0.05)。排除不能耐受全身麻醉或腰－硬聯合麻醉，或有下腹部手術史和巨大完全性陰囊疝患者，或心肺功能障礙、肝、腎功能不全或合并腹水的患者。TAPP改良組、TAPP組患者均采用腹腔鏡下行手術操作，均能耐受氣腹，術中無中轉開腹。

1.2 方法

1.2.1 TAPP改良術組:腰－硬聯合麻醉成功后，患者取仰臥位，高效碘消毒皮膚，鋪巾，取臍上緣1.0 cm切口，提起腹壁皮膚，1.0 cm套管針穿刺進入腹腔，進鏡，建立氣腹，氣腹壓力為9～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，將手術臺置頭低腳高健側臥位，在腹腔鏡的直視下于左、右側腹壁分別置入－大小為0.5 cm、1.0 cm套管針，拔出針芯，置入器械，探查見腹股溝管內環口與腹壁下血管關系，確認腹股溝疝類型。然后沿內環口邊緣用電鉤切開腹膜，向周圍游離腹膜，解剖出腹壁下血管、聯合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結構。分離范圍外至髂嵴，上至聯合腱上3 cm，內至恥骨聯合，下至恥骨疏韌帶下2 cm，剪網片大小約8.0 cm×15.0 cm，于1.0 cm套管內置入腹腔，放于腹膜前間隙，展平。于網片右上角對應的腹橫筋膜前壁體表皮膚作－大小約為0.1 cm切口，用疝修補針刺入穿過網片，用無損傷鉗抓住引進腹腔的結扎線的一端，拔出疝修補針，再用疝環修補針沿原切口刺入并穿過網片進入腹腔，并形成一線環，線的兩端留于腹腔外，將第一次保留于腹腔內的第一根線從第二次引進腹腔內的線環通過，然后拔出疝修補針及保留于體外的線的兩端，打結，提起皮膚，將線結埋于皮下，同樣方法處理網片上緣左上角對應的腹直肌及中點，康派特醫用膠將網片下緣分別黏附于髂脊束及Cooper韌帶固定。

1.2.2 TAPP組:消毒、鋪巾、麻醉、切口選擇、腹腔鏡探查、疝解剖等同TAPP改良術式組。置入網片，展平覆蓋于疝解剖范圍，內鏡下連發縫合釘將補片固定于Cooper髓韌帶、腹橫筋膜、髂恥束上，并縫合關閉腹膜。

1.2.3 填充式無張力疝修補組:持續硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，高效碘消毒皮膚，選擇皮膚切口、腹股溝管壁的解剖同Bassini修補方法。尋找疝囊，將其剝離、內翻，將網塞尖端向前方置入內環。若疝囊巨大及進入陰囊者，橫斷疝囊。結扎近側疝囊殘端縫合結扎;再置入網塞。網塞下端外圈與腹橫筋膜或內環的肌肉邊緣間斷縫合數針固定，再將補片分開其尾部，將補片置于精索后，覆蓋于腹橫筋膜前，補片與腹內斜肌，聯合肌腱、恥骨結節骨膜及腹股溝韌帶等處縫合固定。

1.3 觀察指標:比較三組患者在手術時間、術中出血量、術后疼痛、住院時間、住院費用及術后并發癥發生率的情況。其中，術后觀察患者疼痛狀況，在患者訴需要止痛的情況下，給予口服止痛藥(洛芬待因)，分別記錄三組各患者口服止痛藥次數，以每組口服止痛藥總次數作為該組術后疼痛的觀察指標;三組患者術后出現的血清腫、慢性疼痛或感覺異常、疝復發等作為術后并發癥發生率的觀察指標。

1.4 統計學方法:應用SPSS13.0統計軟件對數據進行分析，計量資料以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗。計數資料采用χ2檢驗;若計算1≤T＜5，則采用校正公式計算χ2值;若T＜1時，則采用Fisher確切概率法直接計算概率。檢驗均以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

三組患者均未無出現血管損傷、輸精管及子宮圓韌帶損傷、腸管及膀胱損傷等并發癥。TAPP改良術組、TAPP兩組出血量、住院時間、疼痛發生率均低于填充式無張力疝修補組，但手術時間、住院總費用觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者手術時間、出血量、住院時間、疼痛發生率和住院費用比較(±s)

表1 三組患者手術時間、出血量、住院時間、疼痛發生率和住院費用比較(±s)

組別 對照組 TAPP改良組 P值 TAPP組 P值手術時間(min)45.6±4.3 50.8±5.6 0.000 51.4±6.1 0.000出血量(ml) 20.4±8.3 5.6±2.3 0.000 6.1±2.6 0.000住院時間(d) 7.6±3.6 5.5±1.6 0.001 5.7±1.8 0.003疼痛發生率(%) 14 2 0.001 4 0.010住院費用(元) 5 186±300.6 5 836±312.7 0.000 6 038±342.6 0.000

TAPP改良術式、TAPP兩組分別與對照組比較，兩組術后并發癥發生率低于對照組組;TAPP改良組與TAPP組比較，TAPP改良組總的術后并發癥發生率低于TAPP組，慢性疼痛或感覺異常發生率也低于TAPP組，差異有統計學意義(P＜0.05)，但在血清腫、疝復發兩子項的比較，差異無統計學意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 三組患者術后并發癥發生率的比較

3 討論

自Lichtenstein于1986年首創無張力修補術以來，各種無張力修補術開始主導疝修補術。填充式無張力疝修補術為目前較常用的一種疝修補手術方式，術后疝復發率低，但手術創傷較大、出血量較多、術后患者易出現異物感為其缺點。隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡下行無張力疝修補術使實現這個愿望成為了可能，盡管尚有爭議，但此技術已越來越引起外科醫師的重視，歐洲Aberdeen大學疝協作中心為4 165例患者行腹腔鏡修補術［5］，并與開放補片手術進行了多中心的隨機調查，結果顯示，腹腔鏡術后患者恢復正常運動要早于開放手術，慢性疼痛也比開放手術少，然而手術時間較開放手術長，發生嚴重并發癥如血管損傷的風險高于開放手術。除此以外，患者術后疝復發率仍是人們需要面臨的一個難題。Phillips報道［6］，3 229例腹腔鏡疝修補手術的術后復發率為1.7%，再次手術證明為補片太小或補片固定不佳導致疝復發，較填充式無張力疝修補術0.2%的復發率高。我國學者孫延軍等對251例行腹腔鏡腹股溝疝修補術與91例行填充式無張力疝修補術的患者進行臨床研究［7］，對兩組患者的手術時間、住院時間、疼痛、術后并發癥及疝復發等指標進行比較，差異無統計學意義(P＞0.05)，僅在住院費用的比較差異有統計學意義(P＜0.05)，認為腹腔鏡腹股溝疝修補術與填充式無張力疝修補術均為安全術式，需根據患者具體病情選擇合適的術式。對于高年齡、不能耐受蛛網膜下腔阻滯麻醉、或伴有心肺功能不全等患者，填充式無張力疝修補術可能是一個合理的選擇。

本研究通過改進使用拉線固定于皮下及康派特醫用膠水固定網片的方法，在國內尚未見相關報道。資料結果顯示TAPP改良術組、TAPP兩組出血量、住院時間、疼痛發生率、并發癥發生率均低于填充式無張力疝修補組，但手術時間、住院總費用觀察組明顯高于對照組，P＜0.05為差異有統計學意義，原因為術者在腹腔鏡下需要仔細探查、游離，以及需要處理術中并發癥導致手術時間高于對照組。三組患者因應用腰－硬聯合麻醉而非全身麻醉，使得患者的住院費用相對較低，而TAPP改良術組因減少了釘合器的使用，費用較TAPP組稍低。對照組患者術后異物感發生率較高，可能與需要使用較多網塞及網片有關，TAPP組慢性疼痛或感覺異常發生率高于TAPP改良組，可能與TAPP組使用連發縫合釘損傷神經或異物反應有關。這結果初步顯示出TAPP改良術式較TAPP組有優勢，可推廣應用于臨床。但因隨訪時間較短，其遠期效果、疝復發率仍有待進一步觀察。

［1］劉衍民，侯東生，孫北望，等.經微型腹腔鏡行腹股溝斜疝高位結扎術［J］.中國內鏡雜志，2010，12(3):52.

［2］裘正軍，江 滔，朱 麟，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(附56例報告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，10(3):150.

［3］常曉健，師天雄，何榮佳，等.腔鏡下腹腔內植人式與開放無張力疝修補術的對比研究［J］.醫師進修雜志，2011，28(6):16.

［4］饒珠峰，李興艷，馬忠才，等.開放性無張力和腹腔鏡疝修補術的臨床對比研究［J］.吉林醫學，2012，33(19):4105.

［5］McCormack K.Transabdominal pre peritoneal(TAPP)versus totally extraperitoneal(TEP)laparoscopic techniques for inguinal hernia repair:a systematic review［J］.Hernia，2011，9(2):109.

［6］Phillips EH，Rosenthal R，Fallas M，et al.Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty［J］.Surg Endosc，1995，9(2):140.

［7］孫延軍，李健文，鄭民華，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術與填充式無張力疝修補術的對比研究［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2007，1(1):21.