TAPP改良術(shù)式、TAPP與填充式無張力疝修補術(shù)的療效比較

劉 曉，黃國增，李曉暉 (廣東省茂名市中醫(yī)院普通外科，廣東 茂名 525000)

腹股溝疝臨床比較常見，部分患者可能出現(xiàn)腸梗阻、腸壞死，危及生命，一旦確診，應(yīng)積極治療。自Lichtenstein于1986年首創(chuàng)無張力修補術(shù)以來，各種無張力修補術(shù)開始主導(dǎo)疝修補術(shù)。自1990年首例腹腔鏡下進行無張力疝修補術(shù)至今，腹腔鏡疝修補技術(shù)已逐漸成熟，目前主要有腹腔鏡經(jīng)腹膜前疝修補術(shù)(TAPP)和腹腔鏡完全腹膜外疝修補術(shù)(TEP)。腹腔鏡下腹股溝疝治療具有損傷小、疼痛輕、出血少、手術(shù)時間短、恢復(fù)快、并發(fā)癥少、近期復(fù)發(fā)率低、不易損傷神經(jīng)等優(yōu)點［1－3］。由于腹腔鏡疝修補術(shù)學(xué)習(xí)曲線短，臨床醫(yī)生能夠在短時期內(nèi)熟練操作該技術(shù)步驟，值得在經(jīng)濟基礎(chǔ)好的基層醫(yī)院廣泛開展［4］。筆者在臨床實踐中對TAPP術(shù)式進行改良，并與TAPP術(shù)與填充式無張力疝修補疝修補術(shù)療效作比較，本文收集我院2010年1月～2012年5月治療的168例腹股溝疝患者，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:收集我院2010年1月～2012年5月經(jīng)腹腔鏡治療的112例腹股溝疝患者，填充式無張力疝修補疝修補術(shù)治療56例，其中男147例，女21例，年齡25～75歲，平均(50.9±4.1)歲;168例均為單側(cè)腹股溝疝，斜疝105例，直疝54例，股疝3例，復(fù)合疝6例。隨機分成TAPP改良組、TAPP組與填充式無張力疝修補疝修補術(shù)組各56例，三組患者在年齡、性別等方面比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。排除不能耐受全身麻醉或腰－硬聯(lián)合麻醉，或有下腹部手術(shù)史和巨大完全性陰囊疝患者，或心肺功能障礙、肝、腎功能不全或合并腹水的患者。TAPP改良組、TAPP組患者均采用腹腔鏡下行手術(shù)操作，均能耐受氣腹，術(shù)中無中轉(zhuǎn)開腹。

1.2 方法

1.2.1 TAPP改良術(shù)組:腰－硬聯(lián)合麻醉成功后，患者取仰臥位，高效碘消毒皮膚，鋪巾，取臍上緣1.0 cm切口，提起腹壁皮膚，1.0 cm套管針穿刺進入腹腔，進鏡，建立氣腹，氣腹壓力為9～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，將手術(shù)臺置頭低腳高健側(cè)臥位，在腹腔鏡的直視下于左、右側(cè)腹壁分別置入－大小為0.5 cm、1.0 cm套管針，拔出針芯，置入器械，探查見腹股溝管內(nèi)環(huán)口與腹壁下血管關(guān)系，確認(rèn)腹股溝疝類型。然后沿內(nèi)環(huán)口邊緣用電鉤切開腹膜，向周圍游離腹膜，解剖出腹壁下血管、聯(lián)合腱、腹橫肌弓狀緣、精索和腹股溝韌帶、恥骨梳韌帶等結(jié)構(gòu)。分離范圍外至髂嵴，上至聯(lián)合腱上3 cm，內(nèi)至恥骨聯(lián)合，下至恥骨疏韌帶下2 cm，剪網(wǎng)片大小約8.0 cm×15.0 cm，于1.0 cm套管內(nèi)置入腹腔，放于腹膜前間隙，展平。于網(wǎng)片右上角對應(yīng)的腹橫筋膜前壁體表皮膚作－大小約為0.1 cm切口，用疝修補針刺入穿過網(wǎng)片，用無損傷鉗抓住引進腹腔的結(jié)扎線的一端，拔出疝修補針，再用疝環(huán)修補針沿原切口刺入并穿過網(wǎng)片進入腹腔，并形成一線環(huán)，線的兩端留于腹腔外，將第一次保留于腹腔內(nèi)的第一根線從第二次引進腹腔內(nèi)的線環(huán)通過，然后拔出疝修補針及保留于體外的線的兩端，打結(jié)，提起皮膚，將線結(jié)埋于皮下，同樣方法處理網(wǎng)片上緣左上角對應(yīng)的腹直肌及中點，康派特醫(yī)用膠將網(wǎng)片下緣分別黏附于髂脊束及Cooper韌帶固定。

1.2.2 TAPP組:消毒、鋪巾、麻醉、切口選擇、腹腔鏡探查、疝解剖等同TAPP改良術(shù)式組。置入網(wǎng)片，展平覆蓋于疝解剖范圍，內(nèi)鏡下連發(fā)縫合釘將補片固定于Cooper髓韌帶、腹橫筋膜、髂恥束上，并縫合關(guān)閉腹膜。

1.2.3 填充式無張力疝修補組:持續(xù)硬膜外麻醉成功后，患者取仰臥位，高效碘消毒皮膚，選擇皮膚切口、腹股溝管壁的解剖同Bassini修補方法。尋找疝囊，將其剝離、內(nèi)翻，將網(wǎng)塞尖端向前方置入內(nèi)環(huán)。若疝囊巨大及進入陰囊者，橫斷疝囊。結(jié)扎近側(cè)疝囊殘端縫合結(jié)扎;再置入網(wǎng)塞。網(wǎng)塞下端外圈與腹橫筋膜或內(nèi)環(huán)的肌肉邊緣間斷縫合數(shù)針固定，再將補片分開其尾部，將補片置于精索后，覆蓋于腹橫筋膜前，補片與腹內(nèi)斜肌，聯(lián)合肌腱、恥骨結(jié)節(jié)骨膜及腹股溝韌帶等處縫合固定。

1.3 觀察指標(biāo):比較三組患者在手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后疼痛、住院時間、住院費用及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的情況。其中，術(shù)后觀察患者疼痛狀況，在患者訴需要止痛的情況下，給予口服止痛藥(洛芬待因)，分別記錄三組各患者口服止痛藥次數(shù)，以每組口服止痛藥總次數(shù)作為該組術(shù)后疼痛的觀察指標(biāo);三組患者術(shù)后出現(xiàn)的血清腫、慢性疼痛或感覺異常、疝復(fù)發(fā)等作為術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的觀察指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，采用t檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗;若計算1≤T＜5，則采用校正公式計算χ2值;若T＜1時，則采用Fisher確切概率法直接計算概率。檢驗均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

三組患者均未無出現(xiàn)血管損傷、輸精管及子宮圓韌帶損傷、腸管及膀胱損傷等并發(fā)癥。TAPP改良術(shù)組、TAPP兩組出血量、住院時間、疼痛發(fā)生率均低于填充式無張力疝修補組，但手術(shù)時間、住院總費用觀察組明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，見表1。

表1 三組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、疼痛發(fā)生率和住院費用比較(±s)

表1 三組患者手術(shù)時間、出血量、住院時間、疼痛發(fā)生率和住院費用比較(±s)

組別 對照組 TAPP改良組 P值 TAPP組 P值手術(shù)時間(min)45.6±4.3 50.8±5.6 0.000 51.4±6.1 0.000出血量(ml) 20.4±8.3 5.6±2.3 0.000 6.1±2.6 0.000住院時間(d) 7.6±3.6 5.5±1.6 0.001 5.7±1.8 0.003疼痛發(fā)生率(%) 14 2 0.001 4 0.010住院費用(元) 5 186±300.6 5 836±312.7 0.000 6 038±342.6 0.000

TAPP改良術(shù)式、TAPP兩組分別與對照組比較，兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組組;TAPP改良組與TAPP組比較，TAPP改良組總的術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于TAPP組，慢性疼痛或感覺異常發(fā)生率也低于TAPP組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但在血清腫、疝復(fù)發(fā)兩子項的比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P ＞0.05)，見表2。

表2 三組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率的比較

3 討論

自Lichtenstein于1986年首創(chuàng)無張力修補術(shù)以來，各種無張力修補術(shù)開始主導(dǎo)疝修補術(shù)。填充式無張力疝修補術(shù)為目前較常用的一種疝修補手術(shù)方式，術(shù)后疝復(fù)發(fā)率低，但手術(shù)創(chuàng)傷較大、出血量較多、術(shù)后患者易出現(xiàn)異物感為其缺點。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡下行無張力疝修補術(shù)使實現(xiàn)這個愿望成為了可能，盡管尚有爭議，但此技術(shù)已越來越引起外科醫(yī)師的重視，歐洲Aberdeen大學(xué)疝協(xié)作中心為4 165例患者行腹腔鏡修補術(shù)［5］，并與開放補片手術(shù)進行了多中心的隨機調(diào)查，結(jié)果顯示，腹腔鏡術(shù)后患者恢復(fù)正常運動要早于開放手術(shù)，慢性疼痛也比開放手術(shù)少，然而手術(shù)時間較開放手術(shù)長，發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥如血管損傷的風(fēng)險高于開放手術(shù)。除此以外，患者術(shù)后疝復(fù)發(fā)率仍是人們需要面臨的一個難題。Phillips報道［6］，3 229例腹腔鏡疝修補手術(shù)的術(shù)后復(fù)發(fā)率為1.7%，再次手術(shù)證明為補片太小或補片固定不佳導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，較填充式無張力疝修補術(shù)0.2%的復(fù)發(fā)率高。我國學(xué)者孫延軍等對251例行腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)與91例行填充式無張力疝修補術(shù)的患者進行臨床研究［7］，對兩組患者的手術(shù)時間、住院時間、疼痛、術(shù)后并發(fā)癥及疝復(fù)發(fā)等指標(biāo)進行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，僅在住院費用的比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，認(rèn)為腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)與填充式無張力疝修補術(shù)均為安全術(shù)式，需根據(jù)患者具體病情選擇合適的術(shù)式。對于高年齡、不能耐受蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉、或伴有心肺功能不全等患者，填充式無張力疝修補術(shù)可能是一個合理的選擇。

本研究通過改進使用拉線固定于皮下及康派特醫(yī)用膠水固定網(wǎng)片的方法，在國內(nèi)尚未見相關(guān)報道。資料結(jié)果顯示TAPP改良術(shù)組、TAPP兩組出血量、住院時間、疼痛發(fā)生率、并發(fā)癥發(fā)生率均低于填充式無張力疝修補組，但手術(shù)時間、住院總費用觀察組明顯高于對照組，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，原因為術(shù)者在腹腔鏡下需要仔細(xì)探查、游離，以及需要處理術(shù)中并發(fā)癥導(dǎo)致手術(shù)時間高于對照組。三組患者因應(yīng)用腰－硬聯(lián)合麻醉而非全身麻醉，使得患者的住院費用相對較低，而TAPP改良術(shù)組因減少了釘合器的使用，費用較TAPP組稍低。對照組患者術(shù)后異物感發(fā)生率較高，可能與需要使用較多網(wǎng)塞及網(wǎng)片有關(guān)，TAPP組慢性疼痛或感覺異常發(fā)生率高于TAPP改良組，可能與TAPP組使用連發(fā)縫合釘損傷神經(jīng)或異物反應(yīng)有關(guān)。這結(jié)果初步顯示出TAPP改良術(shù)式較TAPP組有優(yōu)勢，可推廣應(yīng)用于臨床。但因隨訪時間較短，其遠(yuǎn)期效果、疝復(fù)發(fā)率仍有待進一步觀察。

［1］劉衍民，侯東生，孫北望，等.經(jīng)微型腹腔鏡行腹股溝斜疝高位結(jié)扎術(shù)［J］.中國內(nèi)鏡雜志，2010，12(3):52.

［2］裘正軍，江 滔，朱 麟，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)(附56例報告)［J］.腹腔鏡外科雜志，2011，10(3):150.

［3］常曉健，師天雄，何榮佳，等.腔鏡下腹腔內(nèi)植人式與開放無張力疝修補術(shù)的對比研究［J］.醫(yī)師進修雜志，2011，28(6):16.

［4］饒珠峰，李興艷，馬忠才，等.開放性無張力和腹腔鏡疝修補術(shù)的臨床對比研究［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2012，33(19):4105.

［5］McCormack K.Transabdominal pre peritoneal(TAPP)versus totally extraperitoneal(TEP)laparoscopic techniques for inguinal hernia repair:a systematic review［J］.Hernia，2011，9(2):109.

［6］Phillips EH，Rosenthal R，F(xiàn)allas M，et al.Reasons for early recurrence following laparoscopic hernioplasty［J］.Surg Endosc，1995，9(2):140.

［7］孫延軍，李健文，鄭民華，等.腹腔鏡腹股溝疝修補術(shù)與填充式無張力疝修補術(shù)的對比研究［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2007，1(1):21.