甲狀旁腺功能亢進(jìn)在骨科的診斷

王偉亮，唐自銀 (陜西省漢中市勉縣醫(yī)院骨科，陜西 勉縣 724200)

傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為甲狀旁腺功能亢進(jìn)(HPT)是臨床上較為罕見(jiàn)的一種疾病，但隨著醫(yī)學(xué)技術(shù)的進(jìn)步和檢驗(yàn)儀器的發(fā)展，這種觀點(diǎn)已慢慢被改變。許多患者是在骨科進(jìn)行首診并一直在骨科治療，大多數(shù)表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松，也有一些患者可表現(xiàn)出特殊的X線表現(xiàn)，常被誤診。筆者對(duì)最后確診為HPT的患者進(jìn)行回顧性分析，以提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí)。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:自2005年以來(lái)我科共診斷HPT患者11例，其中男2例，女9例，年齡47～72歲，平均61.4歲。主要是因?yàn)榘l(fā)現(xiàn)患者存在長(zhǎng)期和明確的骨質(zhì)疏松，進(jìn)而進(jìn)行甲狀旁腺激素檢查，甲狀旁腺激素超過(guò)正常2倍為診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 研究方法:對(duì)診斷為HPT的患者進(jìn)行回顧性調(diào)查，了解分析患者的主要癥狀、就診情況、確診時(shí)間、用藥情況、X線表現(xiàn)，進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查血鈣、血磷、堿性磷酸酶、尿鈣情況和甲狀旁腺激素檢查。

2 結(jié)果

2.1 首發(fā)癥狀:被診斷為(HPT)11例患者中首發(fā)癥狀分別為:腰背部疼痛9例，腕部疼痛1例，膝部疼痛5例(3例與腰部疼痛同時(shí)發(fā)生)。

2.2 曾被診斷疾病:全部都曾被診斷為其他疾病，并有多種診斷，最后診斷距癥狀發(fā)生時(shí)間0.5～7年，平均3.2年。診斷的主要疾病為:骨質(zhì)疏松10例，腰椎間盤(pán)脫出8例，腰肌勞損6例，骨纖維結(jié)構(gòu)不良2例，骨囊腫1例，骨巨細(xì)胞瘤1例。

2.3 確診前治療情況:全部都被給予過(guò)非甾體抗炎藥物治療，7例鈣劑治療，2例應(yīng)用過(guò)降鈣素，2例手術(shù)。

2.4 輔助檢查結(jié)果:全部患者都表現(xiàn)有骨質(zhì)疏松的X線表現(xiàn)，其中3例有特殊的X線表現(xiàn)(見(jiàn)圖1和圖2)。6例實(shí)驗(yàn)室檢查有血鈣升高的記錄，3例有血磷下降記錄，5有堿性磷酸酶升高記錄，4例有尿路結(jié)石，全部患者的甲狀旁腺激素檢查均升高，值為368～1 342 ng/L。

圖1 誤診為骨巨細(xì)胞瘤的PHPT的病例

圖2 骨畸形，被誤診為骨纖維結(jié)構(gòu)不良的PHPT病例

3 討論

3.1 發(fā)病率和主要發(fā)病年齡:國(guó)外有研究報(bào)道HPT的發(fā)病率為1/500～1 000人/年，并認(rèn)為絕經(jīng)后婦女的發(fā)病率達(dá)3%［1］。但國(guó)內(nèi)卻只有少量的報(bào)道，且多為誤診報(bào)道［2］。HPT可分為腎病型、骨病型和腎－骨病型三種亞型，其中骨科首發(fā)癥狀占最大比例。本組病例全部在骨科進(jìn)行首診，都曾被診斷為其他疾病，有些進(jìn)行了不合適的治療。HPT在40～65歲的人群身上較易發(fā)生，發(fā)病機(jī)制在于甲狀旁腺激素分泌量過(guò)多，使得鈣－骨代謝發(fā)生異常，最終造成骨質(zhì)疏松和尿鈣排除增加，尿鈣增加可引起泌尿系統(tǒng)結(jié)石等病理改變。因此，HPT患者應(yīng)控制鈣攝入，以預(yù)防泌尿系和其他并發(fā)癥的發(fā)生。但本組有7例患者被認(rèn)為骨質(zhì)疏松，給予了長(zhǎng)期鈣劑治療，其中有3例為泌尿系結(jié)石患者。

3.2 臨床表現(xiàn):80%的HPT患者可無(wú)癥狀，其骨科的主要臨床表現(xiàn)是腰部和下肢疼痛，行走困難和病理性骨折［3］，本組全部病例都是因這些情況來(lái)就診的。HPT的特征性X線表現(xiàn)為纖維囊性骨炎、指骨骨膜下骨吸收、鎖骨遠(yuǎn)端破壞、顱骨表面毛糙。但國(guó)外學(xué)者的研究發(fā)現(xiàn)，這些特征性的X線表現(xiàn)在HPT患者中出現(xiàn)不到5%，而主要表現(xiàn)為骨質(zhì)疏松和偶發(fā)的腫瘤樣改變。并且由于此病患者多為老年，患者本身可能伴有腰椎間盤(pán)脫出、腰肌勞損或骨性關(guān)節(jié)炎等疾病，且此病患者存在明顯的骨質(zhì)疏松表現(xiàn)。因而此病易被診斷為骨質(zhì)疏松、骨性關(guān)節(jié)炎、骨腫瘤，發(fā)生病理性骨折后被認(rèn)為是骨質(zhì)疏松性骨折。本組11例患者在診斷此病前，共被診斷了28次此類疾病，其中骨質(zhì)疏松10次診斷，腰椎間盤(pán)脫出8次，誤診成4次腫瘤或腫瘤樣病損，而6次腰肌勞損診斷則是無(wú)法確定的。

3.3 必要的檢查:HPT患者的實(shí)驗(yàn)室檢查可發(fā)現(xiàn)血鈣升高、血磷下降、堿性磷酸酶水平升高、尿鈣升高［4］。本組病例有6例患者的血鈣升高，3例血磷下降，5例堿性磷酸酶升高記錄，但未引起醫(yī)生注意。

綜合以上分析，對(duì)有明顯骨質(zhì)疏松或融骨性表現(xiàn)的老年患者，應(yīng)行血實(shí)驗(yàn)室檢查，有高鈣血癥者應(yīng)高度懷疑甲狀旁腺功能亢進(jìn)，并進(jìn)行對(duì)應(yīng)檢查［5］。

［1］Christine Chappard，Pascal Houillier，Michel Paillard.Bone status in primary hyperparathyroidism［J］.Joint Bone Spine，2001，68(2):112.

［2］梁立新.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥八例臨床誤診分析［J］.臨床誤診誤治，2000，13(4):276.

［3］Christiansen P.The skeleton in primary hyperparathyroidism:a review focusing on bone remodeling，structure，mass，and fracture［J］.APMIS Suppl，2001，(102):1.

［4］Seung Jin Kim，Eiichi Shiba，Ikuhiro Maeda，et al.Screening for primary hyperparathyroidism(PHPT)in clinic patients:differential diagnosis between PHPT and malignancy－associated hypercalcemia by routine blood tests［J］.Clinica Chimica Acta，2001，305(1 －2):35.

［5］徐少明，王 平，鄭毅雄，等.原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥的臨床特點(diǎn)及治療［J］.中華醫(yī)學(xué)雜志，2001，81(23):1453.