不同聯律間期室性早搏對冠心病患者心臟自主神經功能穩定性的影響

楊麗紅 喬 鵬 徐金義 吳志紅 孔 靜 張 強(鄭州大學第二附屬醫院，河南 鄭州 500)

近年來，室性早搏后的竇性心率震蕩(HRT)作為評價心臟自主神經功能的心電學指標已廣泛應用于臨床，但早搏聯律間期與HRT的相關性研究較少。本文通過觀察不同聯律間期室性早搏(PVC)的HRT，旨在探討基礎狀態下聯律間期對HRT的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 57例冠心病患者均為我院2012年6月至2012年9月門診和住院患者，經病史、體格檢查、生化檢查、心臟彩超等檢查符合入選條件，動態心電圖結果均顯示單個室性早搏不伴有室房逆傳，按照早搏的提早率〔(正常的心動周期－早搏的聯律間期)/正常心動周期〕不同，隨機分為Ⅰ組(提早率20% ～40%)，Ⅱ組(40% ～60%)。Ⅰ組22例，男11例，女11例，年齡39～90〔平均(65.82±14.84)〕歲，基礎狀態下平均心率(73.86±8.74)次/min;Ⅱ組35例，男15例，女20例，年齡40～91〔平均(65.86±13.02)〕歲，基礎狀態下平均心率(70.71±8.04)次/min。

1.2 入選條件 (1)選擇有單個無室房逆傳的室性早搏，同時早搏前后均為竇性心律的連續記錄，排除心房顫動、心房撲動、二度房室阻滯、心臟起搏器植入者，及伴嚴重肝腎疾病、惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進等疾病，同時行動態心電圖檢查前2 w未服用抗心律失常藥物。(2)選定的室性早搏之前的心搏必須是一個正常的竇性心搏。Cygankiewicz等〔1〕研究顯示進行HRT計算時，選取的室性早搏應具備最小提早率為20%，且早搏后的代償間期至少超過正常間期20%;同時要排除以下情況:①RR間期＜300 ms或＞2 000 ms。②與前一竇性心搏的間期之差＞200 ms。③與前5個竇性心搏的平均RR間期之差＞20%。

1.3 方法

1.3.1 檢測儀器 采用北京美高儀軟件技術有限公司生產的ECGLAB HOLTER12 TOP版動態心電圖分析工作站連續記錄患者24 h心電信號，通過人機對話去除偽差干擾，應用HRT分析系統自動計算HRT各指標。

1.3.2 檢測指標 分別觀察兩組的HRT，目前動態心電圖系統HRT檢測的三個參數為震蕩初始(TO)，震蕩斜率(TS)和動態心率震蕩(TD)〔2〕。①TO是室性早搏后竇性心律加速的數量，公式TO=〔(RR1+RR2)－(RR1+RR2)〕/(RR1+RR2)，當TO＜0時表示正常;當TO≥0時表示異常。②TS是竇性頻率先加速后減速現象，當TS＞2.5 ms/RR1時正常;反之異常。③TD反映TS與室性早搏前心率的關系;TD＞－0.42 ms/RR的患者生存率明顯降低〔3〕。

1.4 統計學方法 用SPSS10.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，計量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗。

2 結果

Ⅰ組患者中TO異常發生率〔6例(27.3%)〕高于Ⅱ組〔7例(20.0%)〕，而TS異常發生率〔6例(27.3%)〕高于Ⅱ組〔3例(8.6%)〕，但兩組間比較無統計學意義(P＞0.05)。與Ⅱ組相比，Ⅰ組患者的TO值高，TS及TD值均低;但三組間比較差異無統計學意義(P＞0.05)。見表1。

表1 基礎狀態下兩組患者的竇性心率震蕩結果比較(±s)

表1 基礎狀態下兩組患者的竇性心率震蕩結果比較(±s)

組別 n TO(%) TS(ms/RR) TD(ms/RR)Ⅰ組 22 －0.578 4±3.367 7 11.209 1±9.401 7 0.156 9±0.134 7Ⅱ組 35 －1.985 7±4.022 3 12.377 1±9.781 3 0.187 6±0.160 8 t 1.366 －0.445 －0.746 P值0.177 －0.658 0.459

3 討論

HRT是一種檢測和評估體內自主神經調節功能平衡及穩定的新技術。其研究僅調查一次室性早搏后竇性心率是否存在暫時先增快后減慢的動態反應，即是機體對內源性微弱“刺激”室性早搏觸發的壓力反射性調節，不受外界因素的影響。而既往心率變異性(HRV)是人體日常生活中遇到的各種刺激后自主神經興奮性的變化，顯然HRT是更加細微刺激引起的變化，其評價心臟的自主神經功能準確度更高。室性早搏后存在竇性心率先增快后減慢現象說明自主神經調節功能正常，消失者提示體內交感神經有過度興奮、作用占優勢的情況。嚴重者需要干預性治療，防止交感神經過度興奮帶來的危害。

HRT的發生機制尚未明了，但目前認為主要機制為〔4〕:①直接作用:室性早搏后先引起動脈血壓暫時下降爾后上升，這一變化過程影響竇房結自律性，使其頻率先增快后減慢;同時其機械性牽張可提高竇房結自律性。②壓力反射間接作用:室性早搏的發生使心室收縮不同步，動脈血壓下降，通過壓力反射弧使迷走神經興奮性受抑制，竇性心律頻率加速。爾后動脈血壓的升高使頻率減慢。Voss等〔5〕使用心電圖和血壓同步記錄研究HRT的變化。在心電圖記錄中，RR間期在室早后先縮短再延長;而血壓同步記錄則顯示，室早代償間歇后2個心搏之內，收縮壓和舒張壓均降低，然后逐步回升并大約于第7個心搏達到最高峰，隨后又慢慢恢復至正常。所以HRT可能是血壓震蕩的相關反映。

既往關于HRT和室性早搏聯律間期關系的研究中，Bauer等〔6〕在EMIAT研究歐洲心肌梗死后胺碘酮治療的研究的基礎上，把作為對照組的591例患者，分為存活組及死亡組，線性回歸顯示兩組的HRT指標和CI均有關系。Watanabe等〔7〕采用誘導性HRT研究顯示個體和總體的聯律間期與HRT均無相關性。故目前聯律間期與HRT之間的關系尚無統一的認識。本研究顯示基礎狀態下不同聯律間期的室性早搏與HRT之間無相關性，即對其后竇性心律影響相同，臨床提早給予相同的干預治療可減少猝死的發生，提高患者生存率;同時為臨床醫師對兩者的一致治療提供了依據。

1 CygankiewiczⅠ，Wranicz JK，Bolinska H，et al.Relationship between heart rate turbulence，and heart rate，heart rate variability，and number of ventricular premature beat s in coronary patients〔J〕.J Cardiovasc Electrophsiol，2004;15(7):731-7.

2 郭繼鴻.充分重視竇性心律震蕩檢測技術的應用〔J〕.臨床心電學雜志，2007;16(1):18.

3 Bauer A，Malik M，Barthel P，et al.Turbulence dynamics:an independent predictor of late mortaliy after acute myocardial infarction〔J〕.Int J Cardiol，2006;107:42-7.

4 郜 玲.竇性心率震蕩〔J〕.心電學雜志，2010;29(4):319-21.

5 Voss A，Baier V，Schumann A，et al.Postextrasystolic regulation pattems of blood pressure and heart rate in patients with idionathic dilated cardiomyopathy〔J〕.J Physiol，2002;538:271.

6 Bauer A，Barthel P，Schneider R，et al.Impact of coupling interval on heart rate turbulence〔J〕.Eur Heart J，2001;22:2324.

7 Watanabe MA，Marine JE，Sheldon M，et al.Effects of ventricular premature stimulus coupling interval on blood pressure and heart rate turbulence〔J〕.Circulation，2002;106:325.