腹腔鏡微創術治療老年直腸癌患者的療效

宋 娟 曾冬竹 牟文蓮 (第三軍醫大學西南醫院全軍普通外科中心，重慶 400038)

消化道惡性腫瘤中，直腸癌發病率僅次于胃癌、食道癌，是大腸部位最常見的腫瘤。目前，對直腸癌的主要治療方法為手術干預，近年來腹腔鏡技術在直腸癌手術中的重要性日益凸顯〔1〕。本文探討直腸癌患者行腹腔鏡微創治療的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 納入我院2008年3月至2012年3月收治的154例直腸癌患者，按隨機數字表分為微創組94例及傳統組60例，納入研究對象在入院時積極行疾病相關輔助檢查，爭取早期明確診斷，制定患者個性化治療計劃。兩組患者間臨床資料(性別、年齡、病程、Dukes分級手術方式)比較見表1。

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

表1 兩組患者一般情況比較(±s)

組別 男∶女(n)年齡(歲)病程(年)Dukes分級(n)Ⅰ Ⅱ Ⅲ手術方式(n)Dixion術Miles術微創組50∶44 62.9 ±2.5 2.9 ±1.5 18 54 22 49 45傳統組30∶30 63.2±1.8 3.2±1.7 12 28 20 28 32 t/χ2 值 0.15 0.86 1.12 1.10 0.43 P值0.69 0.42 0.25 0.39 0.51

1.2 方法

1.2.1 傳統組 行開腹手術，術式及手術步驟嚴格按照大腸癌中國抗癌協會專業委員會制訂的手術規范進行，術后給予抗感染、支持、對癥治療。

1.2.2 微創組 取截石位(低頭高足)，傾斜右側，氣腹形成，腹壓控制12～14 mmHg，安置Trocar，主操作孔選右下腹。患者為女性時需懸吊子宮，將術野充分顯露，乙狀結腸側腹膜超聲刀切開，沿內側髂血管行右側腹膜切開至直腸前返折腹膜處，沿髂左右血管分叉處分離、顯露腸系膜下動脈，根部血管夾夾閉，超聲刀將其離斷，處理腸系膜下靜脈及淋巴，清除結締組織，充分顯露右側輸尿管，再行乙狀結腸左側腹膜切開，在乙狀結腸與腫瘤間用布帶捆扎，對腸管做阻斷，超聲刀做銳性分離，需注意直腸系膜完整性保留〔2〕。

1.3 評價指標 比較兩組患者平均手術時間、腸功能恢復時間、術后平均住院日、術中出血量、術后血紅蛋白恢復時間、術后發熱例數。分析兩組患者術后并發癥、腫瘤復發情況。

1.4 統計學方法 應用SPSS13.0統計軟件進行分析，數據資料以±s表示，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者平均手術時間、腸功能恢復時間、術后平均住院日比較 微創組平均手術、腸功能恢復時間短(P＜0.05);術后平均住院日差異無統計學意義。見表2。

表2 兩組患者平均手術時間、腸功能恢復時間、術后平均住院日比較(±s)

表2 兩組患者平均手術時間、腸功能恢復時間、術后平均住院日比較(±s)

組別 n 平均手術時間(min)腸功能恢復時間(h)術后平均住院日(d)微創組94 91±71 16±5 4.5±1.9傳統組 60 118±85 19±7 4.2±1.5 t值 2.12 3.10 1.09 P值0.35 ＜0.01 0.32

2.2 兩組患者術中出血量、術后血紅蛋白恢復時間、術后發熱比較 微創組術中出血量較傳統組少(P＜0.05);術后血紅蛋白恢復時間、術后發熱差異無統計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者術中出血量、術后血紅蛋白恢復時間、術后發熱比較(±s)

表3 兩組患者術中出血量、術后血紅蛋白恢復時間、術后發熱比較(±s)

組別 n 術中出血量(ml)術后血紅蛋白恢復時間(d)術后發熱(n)微創組94 200±120 1.6±0.6 7傳統組 60 260±200 1.5±0.5 5 t/χ2 值 2.33 1.12 0.06 P值0.02 0.28 0.84

2.3 兩組患者直腸癌術后控制情況比較 術后并發癥方面:微創組:吻合口瘺2例、腸梗阻2例、切口感染1例，傳統組:腸梗阻2例、切口感染2例、直腸陰道瘺2例、吻合口瘺3例，微創組〔5例(5.32%)〕較傳統組〔9例(15.00%)〕術后并發癥發生率低(P＜0.05);術后腫瘤復發方面:微創組:盆腔復發2例、遠處轉移3例，共5例(5.32%);傳統組:切口復發1例、吻合口復發1例，盆腔復發1例，共3例(5.00%)，兩組對比無顯著差異(P＞0.05)。

3 討論

在直腸癌傳統術式中，開腹手術早有應用，而且在各級醫院均可廣泛施行，伴隨著腹腔鏡技術的逐漸普及化，腹腔鏡在直腸癌手術中的優越性逐漸凸顯出來〔3〕。結合本次研究，因傳統組處理器官較微創組多，故在平均手術時間方面傳統組較長，對腸道器官產生的直接、間接性干擾常致腸功能的恢復時間長于微創組。傳統組比微創組出血量多，因術程較長，凝血因子消耗大，術中出血量控制較差，但兩組術后血紅蛋白恢復時間無明顯差異，機體血液恢復情況在兩組術后不會因術中出血量多少受影響。因此腹腔鏡微創手術具有創傷小、降低患者術中應激反應，加速術后康復的優點〔4〕。

筆者結合本次臨床研究對腹腔鏡手術治療優越性有如下體會〔5〕:(1)腹腔鏡照明、成像系統可較全面、清晰地對盆腔解剖結構做屏幕化顯露，在直腸后間隙中亦可通過電鉤處理，通過超聲刀可對直腸側韌帶行局部解剖，部分需標本切除、清掃淋巴結可達到與開腹直視術野同樣的臨床效果，術后腫瘤復發率兩組患者無明顯差異。(2)在微創手術治療過程中因手術對生理功能的有效保護作用，手術對腹腔內干擾較少，術后發生腹痛、腸梗阻、切口感染等術后并發癥明顯減少，保護機體內環境得以平穩，減少長時間、大破壞手術對術野器官的重大打擊。(3)減少開腹術中腹腔內粘連及手術疤痕對下次手術的影響，降低術口感染率，控制愈合不良發生情況，對術口需達到美容化要求的患者尤為適合〔6〕。

腹腔鏡手術注意事項〔7〕:(1)正確把握微創治療適應證:微創直腸切除適應證與開腹手術治療存在一致性，但需注意對曾經腹部手術導致的腹腔內嚴重粘連、晚期腫瘤、腫瘤直徑較大者(因從小切口取標本)。DucksⅢ期患者能否行腹腔鏡技術治療，關鍵在于能否對腸系膜下動脈及該片區域下的淋巴結清掃，本組研究中DucksⅢ期患者均滿意的按腫瘤切除范圍行手術治療。(2)開腹與腹腔鏡手術僅是手術入路存在差異，但腹腔內的腫瘤切除操作相同，操作步驟亦無明顯差異，術中需堅持無瘤操作，并注意盡量減少腫瘤切口種植、局部復發的發生。

綜上，直腸癌腹腔鏡治療可達到開腹根治術的效果，術中創傷小、術后恢復快、并發癥少，療效明顯優于傳統治療方法。

1 史樹勛，關泉林，張元莉，等.腹腔鏡對直腸癌患者術后性功能影響的Meta分析〔J〕.中華全科醫學，2012;10(4):524-5.

2 Kang CY，Halabi WJ，Chaudhry OO，et al.Risk factors for anastomotic leakage after anterior resection for rectal cancer〔J〕.JAMA，2013;148(1)65-71.

3 趙 任，李 菁.腹腔鏡直腸癌保肛手術〔J〕.外科理論與實踐，2012;17(3):212-4.

4 Racheva G，Elmusharaf H.A systematic review and meta-analysis of randomized and non-randomized studies comparing laparoscopic and open abdominoperineal resection for rectal cancer〔J〕.2007.〔Epub ahead of print〕.

5 李瑞生，王立軍，張 富.改良全腹腔鏡與腹腔鏡輔助直腸癌TME術的對比研究〔J〕.實用臨床醫藥雜志，2012;16(3):32-4.

6 Chi P，Chen ZF，Lin HM，et al.Laparoscopic extralevator abdominoperineal resection for rectal carcinoma with transabdominal levator transection〔J〕.Ann Surg Oncol，2012;3:21-2.

7 葛 磊，王海江，趙澤亮，等.腹腔鏡中下段直腸癌根治手術的近期療效及安全性分析〔J〕.中華醫學雜志，2012;92(2):98-101.