預注地塞米松預防快速推注米庫氯銨引起的血流動力學波動

范瑋璇 朱 卓 潘晨宇 潘振祥 (吉林大學第二臨床醫(yī)院麻醉科，吉林 長春 130041)

米庫氯銨，又名美維松或美維庫銨，是臨床上最短效的芐異喹啉類非去極化肌松藥。它與阿曲庫銨、順式阿曲庫銨等其他芐異喹啉類非去極化肌松藥一樣，具有劑量依賴性的組胺釋放效應(yīng)，可能繼發(fā)心血管不良反應(yīng)〔1〕。非去極化肌松藥的組胺釋放作用及其對血流動力學的影響是臨床麻醉中的一個值得關(guān)注的問題〔2〕。米庫氯銨由于具有誘導、恢復迅速、不產(chǎn)生快速耐受、沒有明顯的蓄積效應(yīng)以及神經(jīng)毒性等優(yōu)點而具有廣闊的應(yīng)用前景。但由于其有組胺釋放的副反應(yīng)，會對血流動力學產(chǎn)生影響，因而，預防和減少注射米庫氯銨引起的血流動力學波動具有非常重要的意義。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 選取吉林大學第二臨床醫(yī)院2012年8月至2013年1月?lián)衿谛蟹切呐K手術(shù)患者100例，美國麻醉醫(yī)師學會(ASA)分級Ⅰ ～Ⅱ級，其中男56例，女44例，年齡 20～62(43.6±18.2)歲，體重44～68 kg。隨機分為誘導組和對照組，每組50例。誘導組與對照組患者年齡〔(43±3)歲vs(45±4)歲〕、性別(男∶女為29∶21 vs 27∶23)、體重〔(57 ±5)kg vs(60 ±4)kg〕比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。所有患者均無藥物和食物過敏史、哮喘病史、任何抗組胺藥物治療史、應(yīng)用糖皮質(zhì)激素禁忌證、心臟病病史。

1.2 麻醉方法 兩組患者入室后開放靜脈通路，監(jiān)測患者各項生命體征(SBP、DBP、HR、SpO2)。術(shù)前靜注鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，誘導組于誘導開始前5 min靜注地塞米松10 mg，對照組不注射。麻醉誘導:靜脈注射咪達唑侖0.04 mg/kg，芬太尼3 μg/kg，異丙酚2 mg/kg，米庫氯銨0.25 mg/kg(注射時間5 s)。全麻誘導氣管插管后接麻醉機通氣。

1.3 觀察指標 兩組患者于全麻誘導前5 min(T0)、注射肌松藥前(T1)、注射肌松藥后1 min(T2)、3 min(T3)、5 min(T4)時，記錄平均動脈壓(MAP)和心率(HR);同時觀察患者有無皮膚潮紅、皮膚紅疹及支氣管痙攣等過敏反應(yīng)癥狀。

1.4 統(tǒng)計學方法 應(yīng)用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行分析，計量資料以±s表示，兩組之間采用重復測量方差分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗。

2 結(jié)果

對照組各時間點MAP、HR波動較大，而誘導組MAP、HR波動較小。見表1。兩組患者注射肌松藥后皮膚潮紅發(fā)生率:誘導組〔1例(2%)〕明顯少于對照組〔12例(24%)〕。兩組均無支氣管痙攣發(fā)生，皮膚紅疹僅對照組1例。

表1 兩組患者各時間點血流動力學變化比較(±s，n=50)

表1 兩組患者各時間點血流動力學變化比較(±s，n=50)

與T0比較:1)P＜0.05;與誘導組比較:2)P＜0.05

觀察參數(shù) 組別 T0 T1 T2 T3 T4 HR(次/min) 誘導組 79.2±15.6 82.4±12.2 87.6±12.4 83.4±15.8 81.5±14.6對照組 82.1±16.4 86.4±18.1 121.8±16.51)2) 118.3±15.41)2) 103.1±12.31)2)MAP(mmHg) 誘導組 89.8±14.3 92.1±10.3 86.6±7.8 89.2±9.6 90.8±11.6對照組 88.0±11.9 90.9±12.6 61.5±8.11)2) 70.3±12.11)2) 75.9±12.41)2)

3 討論

米庫氯銨屬于芐異喹啉類。此類肌松藥引起組胺釋放的機制可能有:(1)免疫調(diào)節(jié)反應(yīng)。肌松藥與肥大細胞和嗜堿性細胞上特異性IgE抗體結(jié)合，使肥大細胞和嗜堿性細胞脫顆粒，誘發(fā)Ⅰ型(速發(fā)型)變態(tài)反應(yīng)，釋放組胺等。(2)化學調(diào)節(jié)反應(yīng)。肌松藥直接作用于肥大細胞和嗜堿性細胞，使其脫顆粒，誘發(fā)組胺釋放，發(fā)生過敏樣反應(yīng)。其機制與藥物的化學結(jié)構(gòu)、濃度、注藥速度、病人狀況以及靶器官的敏感性等有關(guān)〔3〕。

研究發(fā)現(xiàn)，組胺釋放是肌松藥引起血流動力學改變的因素。生理狀態(tài)下體內(nèi)僅有少量組胺釋放(＜1 ng/ml)，參與循環(huán)的局部調(diào)節(jié)和中樞神經(jīng)系統(tǒng)的某些過程，并不引起不良反應(yīng)。當血中組胺濃度＞1～2 ng/ml時，可引起皮膚及全身反應(yīng)。組胺對心血管系統(tǒng)的影響表現(xiàn)為組胺作用于H1和H2受體而引起廣泛的周圍血管擴張。回心血量減少，毛細血管內(nèi)皮細胞收縮導致通透性增加;循環(huán)血量減少，引起血壓下降，甚至心臟停搏。組胺還通過興奮心臟H2受體和刺激腎上腺髓質(zhì)釋放兒茶酚胺，對心肌產(chǎn)生正性變力、變時作用，使 HR增快30%〔4〕。

有研究顯示，米庫氯銨具有劑量依賴性的組胺釋放效應(yīng)，其釋放效應(yīng)與劑量和推注速度有極大的相關(guān)性。當單次劑量＞2倍ED95時容易誘發(fā)組胺釋放，并可能繼發(fā)心血管副反應(yīng)。0.25 mg/kg米庫氯銨靜注會使血漿組胺濃度較基礎(chǔ)值升高1倍。當增加藥量或快速靜注時會刺激肥大細胞興奮，組胺釋放增加，引起外周血管擴張，臉面部潮紅和反射性心動過速，血壓下降〔1〕。但組胺釋放具有自限性，其對血流動力學的影響一般無需干預即可自行恢復。本研究以約3倍ED95的劑量和5 s的快速推注速度誘發(fā)組胺釋放，同時以組胺釋放的自限性保證實驗的安全性，在此基礎(chǔ)上觀察地塞米松對血流動力學的保護作用。

本研究結(jié)果表明，在快速注射米庫氯銨之前預注地塞米松能有效地減輕米庫氯銨對循環(huán)的影響，且利于維持血流動力學的穩(wěn)定，減少皮膚潮紅、皮膚紅疹及支氣管痙攣等副反應(yīng)的發(fā)生，對米庫氯銨在臨床開展應(yīng)用具有一定的臨床意義。預注地塞米松配合小劑量肌松藥預注、分次注射、放慢靜注速度、提前靜注抗組胺藥物或加速補液等其他措施可以更大程度上削弱或避免米庫氯銨的心血管副作用，從而取得更好的臨床效果。

1 魯顯福，曾因明.米庫氯銨的過去、現(xiàn)在與未來〔J〕.國際麻醉學與復蘇雜志，2010;31(5):423-6.

2 劉 威，聞大翔，杭燕南，等.四種中時效非去極化肌松藥組胺釋放作用的研究〔J〕.上海第二醫(yī)科大學學報，2003;23(5):445-8.

3 馬亞利，郭慶奪，李 睿，等.靜脈注射順式阿曲庫銨對全麻患者的組胺釋放作用〔J〕.中華麻醉學雜志，2009;29(1):89-90.

4 Rosow CE，Basta SJ，Savarese JJ，et al.Correlation of cardiovascular effects with increases in plasma histamine〔J〕.J Neurosurg Anesthesiol，1980;53(3):S270.