中老年IgA腎病與青少年IgA腎病臨床病理特征對比分析

鐘偉強 黃仲良 黃成文 (惠州市中心人民醫院腎內科，廣東 惠州 516001)

IgA腎病又稱Berger病，是一種特殊類型的腎小球腎炎，多發于兒童和青年，發病前常有上呼吸道感染，病變特點是腎小球系膜增生，用免疫熒光法檢查可見系膜區有 IgA沉淀〔1〕。IgA腎病嚴重危害健康，在誘發IgA腎病的原因中，年齡是不可忽視的一個關鍵要素。老年人IgA腎病的發病率正逐年增高。本研究擬探討IgA腎病臨床病理特征及轉歸。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究資料來自于2007年1月至2012年1月收治入院的經腎活檢免疫病理診斷為IgA腎病的患者200例。本研究符合赫爾辛基宣言規定，經醫院倫理委員會批準，患者及家屬簽訂知情同意書。排除標準:嚴重肝病性腎病、肝硬化、糖尿病、過敏性紫癜、狼瘡性腎病、精神疾患及不愿參加本研究者;符合標準者200例，男119例，女81例，年齡9～76歲，平均(42.9±10.1)歲。其中確診年齡45歲以上病例(中老年組)與≤45歲的IgA腎病患者(青少年組)各100例，兩組患者除年齡外一般資料比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 常規檢查 血壓、尿常規、24 h尿蛋白定量、血肌酐、甘油三酯、血漿白蛋白、腎功能、肝功能等。

1.2.2 病理學檢查 常規進行術前評估及準備，患者采用局麻，取俯臥位，B超引導下經皮行腎穿刺活檢。取出腎組織后壓迫穿刺部位2～3 min，敷以紗布，腹帶包扎后送病房。石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時電鏡檢查。觀察IgG、IgA、IgM、C3、C4、C1q、Fi在腎臟沉積的部位、形態特點和熒光染色強度。電鏡觀察ED在系膜區、內皮下、基底膜內和上皮下沉積的情況。IgA腎病分級標準采用Lee氏病理分級標準。

1.3 評估方法

1.3.1 腎小球病理組織分類〔2〕根據1982年WHO病理組織分類法將腎小球病變分為:微小病變;局灶性和(或)節段性病變;彌漫性腎小球腎炎(膜性腎病、增生性腎炎、硬化性腎小球腎炎);未分類腎小球腎炎。

1.3.2 半定量積分法 根據半定量積分法〔3，4〕評估腎小球硬化程度，每張切片觀察40個腎小球，然后計算腎小球硬化指數(GSI)，計算公式為:〔(1×N1+2×N2+3×N3+4×N4)/40〕×100%，式中N1代表1級損害腎小球個數，N4為4級損害腎小球個數。

1.4 統計學方法 應用SPSS12.0軟件進行數據處理，計量資料行t檢驗，計數資料行χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床表現 青少年組以輕度改變為主，免疫熒光檢查以單純IgA或C3沉積多見;而中老年組病例改變相對較重，中-重度改變者較多見，免疫熒光檢查以單純IgA或C3、IgA+IgM沉積較多。＞45歲組血壓、24 h尿蛋白排泄量、甘油三酯及腎功能不全發生率顯著高于≤45歲組，差異有統計學意義(P＜0.05，P＜0.01)。見表1。

2.2 不同年齡段患者IgA腎病病理參數 ＞45歲組腎小管-間質指數和血管指數顯著高于≤45歲組，差異有統計學意義(P＜0.05)。見表2。

表1 不同年齡段患者臨床表現比較(±s)

表1 不同年齡段患者臨床表現比較(±s)

與青少年組比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;表2同

組別 n 血壓(mmHg)收縮壓 舒張壓24 h尿蛋白排泄量(g)血漿白蛋白(g/L)血漿總蛋白(g/L)甘油三酯(mmol/L)血肌酐(mmol/L)腎功能不全(%)中老年組 100 133±211) 116±261) 1.34±1.321) 39.1±6.2 72.0±9.1 1.96±2.352) 131±121 36.32)青少年組 100 82±14 75±13 0.95±1.40 38.0±6.3 67.5±8.8 1.27±0.99 105±125 19.6

表2 不同年齡段患者IgA腎病病理參數比較(±s)

表2 不同年齡段患者IgA腎病病理參數比較(±s)

組別 n 腎小球指數 腎小球硬化比例(%)腎小管-間質指數 腎間質纖維化(%)血管指數 新月體指數中老年組 100 3.85±1.61 15.09±16.38 3.72±2.221) 36.21) 0.42±0.802)0.28±0.64青少年組 100 4.03±1.89 12.86±21.28 2.98±2.31 20.5 0.19±0.50 0.24±0.62

3 討論

IgA腎病的特征性病理改變、免疫病理的改變即在腎小球系膜區IgA或IgA為主的沉積。在光鏡下，IgA腎病以腎小球系膜增生及基質的擴張為主要表現，但病變程度輕重不一，可輕微或局灶、節段性病變到彌漫性系膜增生，系膜增生較重者可見系膜插入，形成節段性雙軌。病變嚴重者可以出現腎小球囊壁上皮增生、新月體形成、毛細血管塌陷、節段性毛細血管襻壞死、透明樣變性及腎小球硬化、腎小管壞死、萎縮、間質中單核細胞浸潤及不同程度的纖維化，小動脈出現與高血壓及年齡不成比例的透明樣變化〔4〕。少數患者在腎小球旁系膜區可見半球狀免疫復合物沉積。組織學上，IgA腎病可能會顯示腎小球膜增寬，局部或部分炎癥。彌散性腎小球膜增生或者新月形腎小球腎炎也可能存在。免疫熒光顯示腎小球膜上有IgA的沉積，往往伴有C3和裂解素以及小量的其他免疫球蛋白(IgG或者IgM)〔5〕。往往看不到早期的經典補充通路的成分(C1q或者C4)。電子顯微鏡可以明確密集的電子沉積在腎小球膜，相關病例中可以看到濃密的電子可以延伸到臨近毛細血管壁的內膜下，通常伴有局部增生〔6〕。病理生理學免疫染色顯示IgA位于Henoch-Schonlein腎炎患者的腎小球內。這個疾病名字源于IgA以顆粒狀沉積在腎小球的一個部分——腎小球膜(免疫熒光檢測)。光學顯微鏡下腎小球膜是富含細胞的組織，還能看到細胞質外蛋白沉積的增加。對于IgA聚集的原因還沒有明確的解釋。目前還沒有在腎臟發現IgA的外在抗原，但是有可能在疾病出現前抗原就被清除〔7〕。也有學者提出IgA自己本身也是抗原。

IgA腎病給患者健康帶來的危害很大，是臨床表現、病理改變和預后變異很大的原發腎小球疾病，多數報道10年存活率為81% ～87%。有關年齡對IgA腎病預后的很大爭議〔8〕。本研究結果表明中老年IgA腎病患者以慢性病變為主，腎小動脈病變明顯，預后較差。因此，應加強老年患者尿常規篩查，早期發現可能有助于改善預后。

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4 D'Amia G.Natural history of idiopathicI IgA nephropathy:role of clinical and histological prognostic factors〔J〕.Am J Kidney Dis，2000;36:227-7.

5 將 鐳，呂繼發，陳文芳，等.IgA腎病簡明半定量病理評分方法及其與預后的關系〔J〕.中華腎臟病雜志，2007;23(5):278-82.

6 Frimat L，Hestin D，Avmard B，et al.IgA nephropathy in patients over 50 years of age:a multicentre，prospective study〔J〕.Nephrol Dial Transplant，1996;11:1043-7.

7 楊念生，武慶慶，杜 勇，等.中老年IgA腎病的臨床病理特征和轉歸〔J〕.中國老年學雜志，2005;24:991-3.

8 Reich HN，Troyanov S，Scholey JW，et al.Remission of proteinuria improves prognosis in IgA nephropathy〔J〕.J Am Soc Nephrol，2007;18:3177-83.