胸腹腔鏡與開胸手術治療老年食管癌的對比研究

段東奎 李 偉 金 哲 (南陽市中心醫院胸外科，河南 南陽 473009)

對食管癌的治療，近年臨床研究傾向于創傷小的微創手術，以減少手術創傷，較為公認的是胸腹腔鏡下進行微創手術。本研究將微創手術和傳統開胸手術進行對比，旨在探討腔鏡微創手術的臨床應用價值及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇我院2008年9月～2010年9月在我院住院的66例年齡在65歲以上的食管癌患者納入研究，并隨機分為腔鏡手術組和開胸手術組，各33例。所有患者均經胃鏡檢查和病理活檢確診為食管癌，腫瘤浸潤情況及分期均通過胸部、腹部增強CT來判斷。腔鏡手術組男19例，女14例;年齡65～79〔平均(69.4±7.3)〕歲;TNM分期有17例T1期，有16例T2期;腫瘤位置有7例上段，16例中段，有10例下段。開胸手術組男18例，女15例;年齡65～77〔平均(69.8±7.6)〕歲;TNM分期有15例T1期，18例T2期;腫瘤位置有8例上段，17例中段，8例下段。兩組在性別、年齡、分期及位置等方面無明顯差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 腔鏡手術組 第1步:行雙腔氣管插管全麻，取左側臥位，切開1 cm切口作為觀測孔，位置在右腋中線第七肋間，另取兩個0.5 cm長得切口為操作孔，位置分別位于腋后線與肩胛下角線之間第6肋間和劍突水平線與腋后線交界處，胸腔鏡下分離下肺韌帶并清掃下肺韌帶旁淋巴結。切開縱隔胸膜游離下段食管于食管裂孔上方切斷，兩斷端雙7號絲線8字縫閉，縫線牽拉于胸外。分離并雙7號線結扎后切斷奇靜脈。卵圓鉗向上提起牽拉食管近斷端，胸腔鏡下超聲刀分離切割完成胸段食管及腫瘤的游離，于近胸廓頂處切斷并縫扎食管殘端，將胸段食管連同腫瘤切除取出。超聲刀與電鉤相結合分離清掃各組淋巴結，注意避免損傷喉返神經。第2步:患者改平臥位，取上腹正中5.0 mm小切口進腹，助手將切口左側腹壁向上提拉切口形成左上腹操作空間，經臍下trocar置入腹腔鏡輔助下超聲刀游離切斷胃大小彎網膜，胃左動脈分離后雙7號線結扎或上結扎鎖。游離并清掃賁門及腹段食管周圍組織及淋巴結，將胃提出切口外，直視下清掃腹腔干淋巴結及分離幽門周圍，用直線切割縫合器沿小彎側切割將殘胃做成管狀并包埋。第3步:取右胸鎖乳突肌前緣切口長約4 cm，分離拉出食管近斷端，利用預留紗條將管狀胃經右胸食管床拉至頸部，行頸段食管與管狀胃端側吻合并包埋。

1.2.2 開胸手術組 對患者行全麻，左側斜坡位，與右胸第6肋間一長15 cm的切口，進入胸腔;然后取平臥位，腹正中切一長約15 cm的切口，在劍突至臍間進腹;取右側頸部胸鎖乳突肌前緣切口長約4 cm，進行頸部吻合同時性三野淋巴結清掃，手術的具體操作規程及清掃淋巴結的過程與腔鏡手術組相同。

1.2.3 觀察指標 記錄手術用時，術中失血量，病例檢測清掃的淋巴結和標本。記錄住院時間，轉重癥監護病房(ICU)的數量，胸腔引流的時間和引流量，觀察并發癥情況。并對患者行術后隨訪。

1.3 統計學方法 應用SPSS16.0統計軟件進行分析，計量資料用±s表示，比較采用t檢驗，其中百分率資料先進行平方根反正弦變換再進行t檢驗;計數資料比較采用χ2檢驗，P＜0.05為檢驗有統計學意義。

2 結果

2.1 術中和術后基本資料比較 66例手術組均順利完成手術，手術過程中未出現死亡。腔鏡手術組與開胸手術組相比，手術時間長，術中出血量少，住院時間短，ICU轉入率低，胸腔引流時間及引流量少。見表1。

表1 手術基本情況比較(±s)

表1 手術基本情況比較(±s)

與腹腔鏡組比較:1)P＞0.05

指標 腔鏡手術組 開胸手術組手術時間(min) 324.76±51.74 297.44±50.021)術中出血量(ml) 271.22±103.85 409.82±149.371)住院時間(d) 12.79±2.68 15.74±3.261)轉ICU數量n(%) 1(3.03) 4(12.12)1)淋巴結清掃量 21.98±6.63 22.11±6.19陽性淋巴結率(%) 9.24±3.45 9.47±4.52胸腔引流時間(d) 4.63±1.53 7.18±2.051)腔液引流量(ml) 468.42±354.58 892.14±437.131)

2.2 兩組并發癥情況 腔鏡手術組并發癥發病率較開胸手術組稍低，但差異無統計學意義(P＞0.05)。見表2。

表2 比較兩組的并發癥情況〔n(%)〕

2.3 比較兩組的隨訪資料 兩組患者均于術后開始每年隨訪，截止2011年9月，66例病人均順利隨訪，根據病人體征及查體，必要時復查胸部及上腹部CT和胃鏡病理學活檢，腔鏡組1例死亡，開胸組2例死亡，結果腔鏡手術組術后有2例復發或轉移(包括1例死亡)，有93.3%(31/33)的生存率;開胸手術組2例復發或轉移(包括1例死亡)，有90.9%(30/33)的生存率;兩組相比無明顯差異(P＞0.05)。

3 討論

食管癌是一種惡性腫瘤，在消化系統疾病中較為常見，致死率高，在老年人中發病較多。其治療措施主要是外科手術方法，但傳統的開胸手術創傷較大，對于體質虛弱的老年人難以承受，而且恢復較慢，容易出現并發癥。胸腹腔鏡手術治療食管癌的例子越來越多，但是并未就其安全性和根治性給予有說服力的臨床研究，因此尚有爭議存在。與開胸手術相比，腔鏡手術可以明顯減少對患者的傷害，特別對于體質較差、不能耐受大手術的老年人更為適用〔1〕。腔鏡手術主要是將胸腔鏡和腹腔鏡聯合行手術清掃淋巴結，僅切開較小的切口即可完成〔2〕。

付加國〔3〕應用手術方法治療食管癌與奧沙利鉑化療方法進行對比，結果證實手術組臨床療效明顯優于化療藥物組，且并發癥較少，說明外科手術是食管癌行之有效的治療方法。杜賈軍等〔4〕在胸腔鏡的幫助下對食管癌患者行胃食管胸內吻合術，結果創傷較小，轉移和復發較少，療效令人滿意。臨床研究發現，腫瘤的發生與脂聯素及其受體有一定關系〔5〕。食管癌細胞系EC9706的生長受環巴胺的抑制，而且腫瘤的發生與Gli-1密切相關，以上有助于診斷和治療食管癌〔6〕。有研究報道〔7〕，對于食管癌的高齡患者，在術前給予勻漿膳行腸內營養，有助于保證術后患者的營養狀況，維持正氮平衡，有助于術后康復。

本課題主要研究胸腹腔鏡手術與外科手術治療老年食管癌的臨床療效及安全性，結果證實，腔鏡手術組與開胸手術組相比、手術時間長、術中出血量少、住院時間短、ICU轉入率低、胸腔引流時間及引流量少。兩組患者淋巴結陽性率及清掃數量差異不明顯。腔鏡手術組術后有3例(9.09%)出現并發癥，開胸手術組有4例(12.12%)出現并發癥。腔鏡手術組術后有6.06%的復發或轉移率，有93.9%的生存率;開胸手術組有9.09%的復發或轉移率，有90.9%的生存率;相比無明顯差異。

綜上所述，胸腹腔鏡手術治療老年食管癌，此法對患者的損傷小，恢復好，意外情況發生較少，而且療效不比開胸手術差，是今后食管癌手術治療的趨勢。另外，術前要注意對老年患者給予腸內營養支持，幫助術后的恢復。

1 徐馴宇，陳前順，梁 瑋，等.胸腹腔鏡與開胸手術治療早期食管癌的臨床療效對比〔J〕.第二軍醫大學學報，2012;33(7):799-802.

2 傅俊惠，杜澤森，鄭春鵬，等.胸、腹腔鏡食管全系膜切除在食管癌根治術中的臨床應用〔J〕.中國微創外科雜志，2012;12(10):884-7.

3 付加國.外科手術治療頸段食管癌療效觀察〔J〕.現代中西醫結合雜志，2012;21(33):3708-9.

4 杜賈軍，孟 龍，陳景寒.胸腔鏡輔助經膈肌食管癌切除胃食管胸內吻合術〔J〕.中華胸心血管外科雜志，2005;21(4).250-1.

5 暢 婕，宋 敏.脂聯素及脂聯素受體與腫瘤關系的研究進展〔J〕.世界華人消化雜志，2012;20(32):3114-7.

6 徐選福，劉 珺，楊文娟，等.Hedgehog信號通路對某些消化道腫瘤細胞生長的調節作用〔J〕.中國腫瘤生物治療雜志，2008;15(2):169-72.

7 張志娟，張傳蓮.高齡食管癌患者手術后早期應用勻漿膳行腸內營養對術后疲勞綜合征的影響〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(21):4653-4.