微創鉆孔引流治療高血壓腦出血的手術時機及療效

何 苗 陳 智 熊左雋 王俊文 張 章 陳 文 王 雷 李 俊

(華中科技大學同濟醫學院附屬武漢市中心醫院神經外科，湖北 武漢 430014)

隨著手術技術的更新，治療高血壓腦出血的手術方法較多，如小骨窗開顱顯微手術〔1〕和微創鉆孔引流術等。微創鉆孔引流較傳統的開顱手術優勢明顯，目前臨床上用于治療高血壓各部位腦出血效果十分理想〔2〕。對于高血壓腦出血患者何時進行手術治療是目前神經外科醫師不斷探討的問題。本研究通過對我院就診高血壓腦出血患者進行微創鉆孔引流手術，旨在觀察療效評價以及患者預后生活能力情況。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月至2012年3月入住我院的高血壓腦出血患者327例作為觀察對象，均經CT或MRI檢查確診為腦出血;年齡62～81〔平均(74.62±11.29)〕歲，男192例，女135例;出血量30～50 ml，平均37.15 ml。患者均進行微創鉆孔引流手術治療，結合患者腦出血發病后手術時間進行分組:①超早期手術組:發病＜6 h;②早期手術組:發病6～24 h之內;③擇期手術組:發病24～72 h之內。三組年齡、出血量及性別間差異無統計學差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術方法 采用軟通道微創引流術，入院后完善常規手術準備，控制血壓(收縮壓≤180 mmHg)，根據CT確定血腫的顱表投影，選擇手術入路應避開頭皮動脈(如顳淺A)、翼點附近、重要大血管(如側裂血管)、額竇及腦的主要功能區，一般以血腫最大層面的中心位置距顱骨外板的最近處為最佳穿刺點，對于紡錘形的血腫常沿其長軸方向，大血腫可選擇多點多方向穿刺。部分病例用心電監護電極作體表標記后行64排CT三維掃描可更精確決定入路。手術均在局麻(2%利多卡因)+強化(咪達唑侖)下進行，用大連七顆星微創顱鉆按穿刺方向鉆透顱骨，凹顱鉆清除骨屑，顱骨鎖孔器固定穿刺方向，腦膜破膜針刺破并擴大硬膜，用穿刺棒按既定穿刺深度作預通道，然后用帶針芯引流軟管沿預通道置入血腫腔，用5 ml注射器輕、慢回抽，為減少術中再出血，一般術中抽吸10～15 ml(最多不超過血腫量1/3)，固定引流管于頭皮，連接三通閥引流袋，而后尿激酶2～4萬U血腫腔保留注射，2 h后放開引流，8～12 h/次，通常3～5次尿激酶注射，復查CT結合臨床表現達到預期臨床效果，即可拔管，置管時間一般2～5 d，頭皮只需縫合一針。

1.2.2 療效評價標準 所有病例均在治療14 d時參照1995年全國第四屆腦血管學術會議通過的腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準進行評分，按治愈、明顯好轉、好轉、無效、死亡進行療效判定的對比。

1.2.3 生活能力評定 按照生活能力評定分級觀察預后的生活能力情況:①Ⅰ級，日常的生活能力全部恢復，活動自如;②Ⅱ級，日常生活能力部分恢復，生活尚能自理;③Ⅲ級，生活需要他人幫助，行走需攙扶;④Ⅳ級，無自主生活能力，臥床存在意識;⑤Ⅴ級，植物人生活狀態。

1.3 統計學方法 應用SPSS18.0軟件進行分析，計數資料比較采用χ2檢驗;單向有序列聯表資料使用秩和檢驗;計量資料三組間比較采用方差分析。

2 結果

2.1 觀察三組患者療效評價情況 早期組的總有效率優于超早期組和擇期組(P＜0.05，P＜0.01)。早期組治愈率明顯高于擇期組(P＜0.05)。見表1。

表1 療效評價情況〔n(%)，n=109〕

2.2 三組患者手術后生活能力的評定 早期組生活能力分級明顯優于擇期組(P＜0.05)。見表2。

表2 三組患者生活能力評定情況(n=109)

3 討論

高血壓腦出血患者的人數隨著生活壓力的增大而逐漸增多，特別是年齡稍大的患者由于身體機能的下降使手術風險危機加大。手術治療高血壓腦出血患者應用傳統開顱手術以及小骨窗開顱顯微手術常見，隨著科技的發展，微創鉆孔引流作為新型的治療高血壓腦出血的手段得到了醫師和患者的廣泛關注〔3〕。高血壓腦出血患者選擇微創鉆孔引流方法進行治療，根據個人出血情況的不同制定不同的鉆孔路徑，手術時間相對較短，操作簡便，不影響搶救的時機，同時可保護主要的腦部重要功能神經不受到損傷，對后期功能恢復有顯著益處，老年患者和循環系統存在一定障礙的患者同樣符合手術指征〔4〕。在治療高血壓腦出血時除了如何選擇正確適當的手術方法是臨床醫師所面臨的問題外，腦出血后手術時間的選擇同樣是治療高血壓腦出血的關鍵問題〔5〕。

本研究結果提示在高血壓腦出血患者的治療選擇軟通道微創引流術時在早期對患者及時地進行手術干預，對患者的血腫清除手術的成功率最好，療效最好，對預后的生活能力改善最為及時。

術前、術中及術后應該監控血壓，減少再出血風險。腦出血6 h內血腫尚不穩定，易再出血，但血腫分解過程中對周圍腦組織的繼發性損害會隨著時間延長不斷加重，故認為出血后6～24 h是較佳的手術時機。對不典型高血壓腦出血的診斷應行MRI、CT等檢查排除動靜脈畸形、動脈瘤、腦瘤卒中及凝血功能障礙等其他原因。掌握軟通道微創引流術 的適應證〔6〕。選擇穿刺入路應避開頭皮動脈、翼點附近、重要大血管、額竇及腦的主要功能區〔7〕。體積大或形態不規則的血腫可選擇多點多方向穿刺置多管引流。穿刺置管深度可適度超過血腫中心，接近血腫深處邊緣，以利于引流深處血腫，術后根據CT復查血腫殘留情況逐步退管，逐級引流。該手術也可在病房或CT室開展，但一定要注意無菌操作。

1 余鵬飛，張方成.超早期小骨窗開顱治療高血壓腦出血〔J〕.中國臨床神經外科雜志，2009;14(4):239-40.

2 林鎮源.超早期微創鉆孔血腫清除引流術治療高血壓腦出血的臨床療效評價〔J〕.河北醫藥，2010;32(13):1758-9.

3 潘 濤，張 均，王旭東.微創顱內血腫清除術在不同時間窗治療高血壓腦出血的臨床療效〔J〕.江蘇醫藥，2012;38(19):2335-6.

4 劉志偉.高血壓腦出血微創鉆孔引流術與開顱手術療效分析〔J〕.中國自然醫學雜志，2009;11(3):234-6.

5 季祥舉.老年高血壓腦出血98例急診微創手術治療的療效〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(12):2458-9.

6 周良學，蔡博文，游 潮，等.超早期經側裂顯微手術治療基底節區高血壓腦出血〔J〕.中華神經外科疾病研究雜志，2008;7(1):68-9.

7 蘇 斌.重癥高血壓腦出血患者的手術時機和手術方式與療效的關系分析〔J〕.當代醫學，2012;18(29):68-70.