抗結核治療合并HBV感染的結核病患者肝損害的發生與處理

陳立剛

敦化市結核病防治所，吉林敦化 133700

臨床醫學中，肺結核患者合并HBV感染情況經常發生。在對初治菌陽肺結核推薦2HRS(E)Z／4HR短程化療方案，除了鏈霉素藥物之外，其他方案所含有藥物基本都會存在不同反應的肝毒性功能，特別是強化治療階段最開始的2～3個月內，由于用藥很多，3～4種抗結核藥物會聯合使用，更容易引發肝臟損害癥狀。有資料顯示乙肝表面抗原(HBsAg)陽性肺結核患者化療過程中出現肝損害幾率達到50%[1]。所以需及時了解此類患者抗結核時發生肝損害實際狀況，使得肺結核治療更有效果。本文選取了844例肺結核患者進行分析，先報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院2008年1月—2012年12月844例結核患者，其中A組有763例，均不伴有HBV感染癥狀，B組27例患者，HBsAg呈陽性/HBV DNA呈陰性、C組和D組均為27例，且HBsAg呈陽性/HBV DNA呈陽性。 所有患者均符合《肺結核診斷和治療指南》診斷標準，乙型肝炎病毒攜帶者均符合《慢性乙型肝炎防治指南》標準。年齡18～76歲，平均年齡（46.5±6.5）歲。患者在實施治療前其肝功能全部處于正常狀態。未發現其它類型肝炎病毒感染者，也沒有脂肪肝，其它慢性肝炎等疾病。

1.2 方法

A、B、C三組均使用抗結核方法進行治療，D組實施抗結核治療前1周應用核苷(酸)類似物予以抗病毒療法。依據《結核病防治指南》進行抗結核治療，應用異煙肼(INH)0.3，利福平(RFP)0.45-0.6，吡嗪酰胺(PZA)1.5，乙胺丁醇(EMB)0.75，1次/d。D組患者19例患者給予拉米夫定，5例患者給予替比夫定，3例患者給予恩替卡韋。在肝損害癥狀發生時，需立即根據情況添加護肝藥物治療，或是暫時停止應用PZA和RFP，還可以選取另外的抗結核治療方法。

以ELISA法對HBV M進行檢測；以實時熒光定量法對HBV DNA狀態進行檢測；選取合適生化分析儀對肝功能進行檢測。分析對比四組肝損傷情況。

1.3 統計學處理

所有數據均以SPSS 16.0軟件進行統計處理，以t檢驗，P＜0.05表示差異存在統計學意義。

2 結果

C組患者肝損傷出現幾率為62.96%，和其他三組的出現幾率28.08%、33.33%、29.63%相對比均存在明顯統計學差異，C組半月內發生幾率為70.59%，一月內發生幾率為29.41%，兩者均和其他三組存在叫我顯著差異性（P＜0.05）。

表1 四組患者肝損傷出現情況[n（%）]

表2 四組患者肝損傷程度對比[n（%）]

3 討論

在對結核病進行正規化化療中，經常會發生藥物性肝損害癥狀，其屬于最為多見的不良反應，有研究資料現實2.5%～34.9%患者在進行結核病化療過程中會發生肝損害癥狀。在本文研究中顯示，抗結核藥物性肝損害出現幾率達到29.38%(248/844)，189例（76.21%）患者在1個月內發生。

通常認為發生過病毒性肝炎等肝病的患者在抗結核治療過程中不易出現藥物性肝損害，其因素主要有：此類患者，在臨床治療中一般都會降低抗結核藥物應用劑量來進行肝損傷預防工作；臨床中通常會給予保肝藥物，避免減少了藥物性肝損害的出現；藥物性肝損害癥狀的出現通常油多種因素共同引發。而在本文研究發現接受保肝藥物治療患者發生肝損傷幾率明顯降低。

在肝損害癥狀發生后需及時給予處理，主要措施[2]有：停用引發藥物，如出現較為嚴重的肝損害癥狀，需立即停止應用相關藥物，且重點對肝臟進行保護性治療；在肝臟功能恢復到正常狀態時，也不可繼續藥物的重復性應用。若一些患者無法將藥物停止應用，而且無法改用其他類型藥物，通常要分析基礎性疾病以及肝損害程度對患者所造成的影響，盡量降低藥物應用劑量或是選取其他藥物應用等。疾病出現后需臥床休息，飲食需注意富含高蛋白、高糖、維生素、低脂肪等，及時關注患者情況，按照所需補充氨基酸、白蛋白、全血等，若發生出血現象可應用維生素K1。增加肝臟解毒效果，結合、氧化、還原解毒屬于肝臟所具有的主要解毒途徑。資料現實抗結核藥物能夠導致肝臟受到損害，ALT、AsT、ALP、膽紅素會上升，脂質過氧化反應以及細胞色素P450 2E1會有活性增加現象，谷胱甘肽含量、谷胱甘肽過氧化物酶和過氧化氫酶活性降低，針對此種情況可以進行有效治療。

通過本文研究發現結核病合并HBV DNA陽性患者中給予抗結核治療時出現肝功能損害幾率達到62.96%，要比不伴有HBV感染患者以及HBV DNA陰性患者顯著要高，而且肝損害現象大部分出現在抗結核治療時的初期半月中，ALT超過400U/L，膽紅素有明顯上升，而1例患者有肝衰竭現象。抗結核治療前1周先對患者予以核苷類似物治療，然后給予抗結核治療，顯示在抑制HBV DNA同時，肝損害出現幾率明顯下降到29.41%，而且相對推遲了肝損害出現時間并減小肝損害嚴重程度。參照《慢性乙型肝炎防治指南》標準[3]，HBsAg顯示陽性的患者，在實施化療治療時，即便HBV DNA呈現陰性，ALT保持正常，也需治療前1周應用核苷類似物進行抗病毒治療。總之，通過本文研究發現，給予核苷(酸)類似物抗病毒進行治療，能夠有效降低。

[1] 陳雪莉,劉佩芝.肺結核合并乙肝病毒感染患者肝損害觀察及合理治療[J].世界中醫藥,2009,4（5）:297-299.

[2] 安慧茹，吳雪瓊，王仲元，等.抗結核藥物引起藥物性肝損害的臨床特點分析[J].四川醫學,2011,32（5）：633-636.

[3] 浦永蘭,王杰,曹利峰，等.抗結核治療合并HBV感染的結核病患者肝損害的發生與治療[J].實用肝臟病雜志,2010,13(6):438-440.