腹腔鏡下子宮肌瘤核除術40例臨床分析

林桂花

長春市婦產醫院，吉林長春 130000

進行子宮肌瘤核除術的重要目的就是要保留子宮，但是因為子宮肌瘤的復發率非常高，開腹進行子宮肌瘤核除術的患者會很有可能要再次開腹手術，而腹腔鏡下的子宮肌瘤核除術能夠避免患者開腹，主要優點是在腹壁不會產生很大的手術切口，從而能夠打消患者對于手術的恐懼與顧慮[1]，所以目前，腹腔鏡下進行子宮肌瘤的核除術，已經被越來越多的婦女所接受。本項研究針對本院收治的確診為子宮肌瘤患者共82例，根據肌瘤的類別和具體情況，采用不同的手術方法，取得了良好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取自2010年8月—2012年7月收治的子宮肌瘤患者共82例，年齡在22～45歲之間，孕產次為0～4次。已生育患者共65例，未生育患者共17例。出現月經周期縮短患者共20例，出現經量增多且伴有不同程度的腹部不適患者共32例，尿頻患者共69例，并發有貧血患者共7例，有11例患者沒有癥狀，僅在體檢時才被發現。手術以前全部患者都經過婦科檢查和B超檢查，均提示屬于子宮壁間肌瘤或者漿膜下肌瘤，并明確了肌瘤的位置和具體數量，單發壁間肌瘤患者共54例，直徑為5～8 cm；單發漿膜下肌瘤患者共17例，直徑為2～7 cm，其中單發帶蒂漿膜下肌瘤患者5例，直徑分別為4 cm和6 cm；單發頸峽部肌瘤患者（向外生長，位置較淺）共2例，直徑為5 cm；多發性肌瘤患者共9例（分別為3、2、7和9個），直徑在0.5～6.0 cm之間。

1.2 手術方法

手術時首先進行全身麻醉，在下腹部進行四點部位穿刺。對于帶蒂漿膜肌瘤，在腹腔鏡下發現蒂部細者直接用單極電勾切斷蒂，如果蒂部粗者采用套圈的方式先阻斷蒂部血運后，再用凝切蒂部。對于壁間肌瘤,則先在肌瘤與子宮肌層間間隙置注射垂體后葉素稀釋液（6單位垂體后葉素稀釋成20 mL），再用單極電鉤切開子宮漿膜層和子宮肌層直至瘤體位置，分離包膜后，核除該肌瘤，然后用1-0可吸收縫合線連續縫合的方式縫合子宮，一般縫合兩層，第一層縫合肌層閉合殘腔，避免穿透粘膜層，第二層縫合部分肌層及漿膜層，使創面腹膜化。如果屬于小肌瘤，且位置表淺，可以使用雙極電凝止血，不用縫合，使用組織粉碎器把肌瘤粉碎成條狀以后取出。對于直徑小于1.5 cm的肌瘤則用鱷魚鉗鉗夾后直接取出。腹腔鏡下縫合的部分患者，采用防粘連膠或貼覆蓋子宮縫合的創面，從而盡可能地減小手術以后盆腔粘連的發生幾率。

2 結果

全部患者都進行了腹腔鏡下的肌瘤核除術，手術后經病理檢查確診屬于子宮平滑肌瘤。手術核除肌瘤共110個，其中包括漿膜下肌瘤共27個（含頸峽部肌瘤），壁間肌瘤共83個。腹腔鏡下縫合共79例，另外3例屬于有蒂漿膜下肌瘤，通過雙極電凝止血，沒有進行縫合。本研究組患者沒有中轉開腹情況，手術的時間為40～90 min，手術中的出血量為30～300 mL，沒有輸血病例。本研究結果還顯示，手術的時間與出血量和肌瘤的大小與數量呈現正比例關系，肌瘤個數越多，直徑越大，其手術的時間就越長，并且出血量也越多。肌瘤大小、數量與手術時間和出血量的關系見下表1。

表1 肌瘤數量和大小與手術時間和出血量之間的的關系

全部患者中共有2例在頸峽部肌瘤術以后存在發熱現象，手術1個月后B超復查，在子宮后壁的頸峽部(即切口部位存在低回聲區，手術后的3個月經B超檢查恢復正常；其余患者沒有出現并發癥，都在手術以后的第5天治愈出院，全部患者手術以后月經正常。

3 討論

在腹腔鏡下進行子宮肌瘤的核除術，通常對于患者的選擇存在很大的要求，應當依據肌瘤的大小、類型和個數進行綜合考慮[2]。本研究中，對于單發肌瘤直徑小于7 cm的核除術，手術時間比較短，并且出血量不大；但是單發的直徑大于7 cm的肌瘤和多發肌瘤數目的大于4個的肌瘤，該項手術雖然也均獲了成功，但是其手術時間有所延長，且出血量明顯增多，手術的難度無形中加大[3]。如果肌瘤過大或者過多，那么腹腔鏡手術時的空間就會狹窄，在操作時更容易損傷到子宮內膜[4]。另外，如果肌瘤接近于子宮的角部,在縫合時就很有可能把輸卵管縫入到切口；而如果接近子宮的動脈，又很容易損傷到子宮動脈與輸尿管。所以，對于患者年齡小于45歲、屬于漿膜下或壁間肌瘤、子宮肌瘤的個數3個以下并且肌瘤的直徑小于7 cm的適合該類手術。而如果是黏膜下肌瘤、直徑大于3 cm的肌瘤超過4個或者是直徑大于7 cm的單發肌瘤（除帶蒂漿膜下肌瘤），并且肌瘤接近于子宮動脈或者子宮的角部等，對于該類患者，不適合此項手術。

另外，手術大夫的操作技巧和手術的成功率也有直接的關系。腹腔鏡下進行子宮肌瘤核除術的關鍵是對與殘腔的處理，不但要求滿意的止血，還應當關閉局部的子宮切口，以恢復正常的解剖[5]。所以掌握熟練的縫合技術也是手術成功的關鍵。所以，在腹腔鏡下必須先檢查子宮肌瘤的大小并確認部位以后，再進行核除術。壁間肌瘤的切口應當在子宮肌瘤組織的包膜上，通常應當作斜切口，并且切口應當和子宮角保持適當的距離，防止在縫合殘腔時，把輸卵管部分錯誤牽連到該切口位置[6]。在進行子宮肌瘤剝離時，應當耐心細致的剝離，防止造成患者內膜的缺損。對于對多發性的肌瘤、則每一個肌瘤都應當是獨立的切口，要注意防止過度電凝子宮肌壁，而嚴重影響到子宮創面的愈合。在縫合時，應當采用“8”字形進行全層縫合，防止出現血腫[7]。若損傷到內膜，那就要如開腹手術相同，按層次仔細進行縫合。

在手術后的并發癥方面，共有2例在頸峽部肌瘤術以后存在發熱現象，手術1個月后B超復查，在子宮后壁的頸峽部（即切口部位）存在低回聲區，手術后的3個月經B超檢查恢復正常；其余患者沒有出現并發癥，都在手術以后的第5天治愈出院，經過隨機訪問，也沒有發現有復發的病例。

總之，腹腔鏡下進行子宮肌瘤核除術，存在著手術以后并發癥少、副損傷小和盆腔粘連少、以及術后恢復快等諸多優點。如果病例選擇比較合適，且醫生的腹腔鏡技術熟練，特別是熟練操作腹腔鏡下的縫合技術，那么完成子宮肌瘤核除術還是能夠實現安全有效的目的。

[1] 姜守中，孫海霞.腹腔鏡下子宮肌瘤摘除43例臨床分析[J].白求恩軍醫學院學報，2007，15（3）：204.

[2] 祝文峰，李紅梅，李雪瑩.腹腔鏡復雜子宮肌瘤剜除術21例手術探討[J].中國內鏡雜志，2006，23（4）：155.

[3] 趙玲，江道龍，熊娟.腹腔鏡下子宮肌瘤切除術54例臨床分析[J].四川醫學，2009，20（12）：117.

[4] 胡月琴，牛麗萍，梁巧玲.開腹與腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術的比較[J].基層醫學論壇，2011，16（19）：268.

[5] 焦海寧，龍雯晴，彭遠飛，等.腹腔鏡手術與開腹手術治療早期子宮內膜癌的對比分析[J].中國腫瘤臨床與康復，2009，10（4）：163.

[6] 羅劍儒，陳穎，楊延林，等.1860例婦科腹腔鏡手術并發癥分析[J].四川大學學報（醫學版），2007，16（2）：375.

[7] 潘海花，蔣志峰.腹腔鏡子宮肌瘤剔除術與剖腹子宮肌瘤剔除術效果比較[J].廣西醫科大學學報，2007，22（1）：198.