預防性圍術期麻醉管理對老年手術患者麻醉并發癥的影響研究

蔡朝陽

近年來，需要進行手術治療的年齡在60歲以上的老年患者人數持續增加，在這些患者中很多年齡甚至超過了85歲，并且高齡患者的增長速度還要更快一些［1］。對于這些老年人特別是高齡老年患者的手術后，發生心臟并發癥以及其他疾病的不良反應事件發生率很高，這就給老年患者的手術和麻醉帶來了很大風險，降低了手術治療的效果。對于手術治療中面臨高風險因素影響的老年患者，術后出現由于麻醉導致的心臟并發癥、肺部并發癥、神經系統功能受損以及大腦人知功能受損等問題是人們最關心的，也是目前臨床醫學研究的重要課題［2］。為了降低老年患者進行手術治療的風險，要對老年患者發生術后并發癥的原因，可以通過哪些預知因素來甄別和預判高發人群，以及如何進行安全的圍術期麻醉管理等問題進行深入的研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年11月至2012年11月收治的進行手術麻醉的老年患者120例，年齡60～85歲，ASA I～Ⅲ級。多數患者合并有一種或者兩種以上不同程度的內科基礎疾病，對患有糖尿病、高血壓、呼吸系統疾病等其他基礎疾病患者，術前進行積極的藥物治療和充分的準備，提高圍麻醉期的安全性。根據入院順序，隨機分為觀察組與對照組，各60例。觀察組60例，其中男34例，女26例;年齡60～84歲，平均(71.43±4.37)歲。術前病情分組及麻醉耐受力評估結果:優14例，良33例，差13例，心功能分級屬Ⅰ級21例，Ⅱ級34例和Ⅲ級5例。合并高血壓34例，冠心病32例，腦血管病14例，慢性支氣管炎37例，慢性阻塞性肺氣腫12例，糖尿病31例，腎功能不全28例。手術種類:骨外科疾患31例，普外科疾病16例，泌尿外科10例，其他3例;手術持續時間55～350 min，平均(135±11.28)min。對照組60例，其中男31例，女29例;年齡61～85歲，平均(72.52±4.68)歲。術前病情分組及麻醉耐受力評估結果:優14例，良33例，差13例，心功能分級屬Ⅰ級20例，Ⅱ級35例和Ⅲ級5例。合并高血壓35例，冠心病33例，腦血管病14例，慢性支氣管炎34例，慢性阻塞性肺氣腫11例，糖尿病32例，腎功能不全29例。手術種類:骨外科疾患31例，普外科疾病16例，泌尿外科9例，其他4例;手術持續時間55～350 min，平均(135±11.28)min。兩組年齡、性別、合并癥、手術種類等一般資料比較差異無統計學意義，具有可比性(P＞0.05)。

1.2 方法 兩組患者均給予常規麻醉方法，不再贅述。觀察組給予圍術期麻醉管理干預。

1.2.1 管理原則 對于老年患者進行手術治療時的麻醉管理應該遵循以下原則:第一，對即將進行手術的老年患者要進行術前全身狀況的準確評估，包括有何病史，體格檢查，進行心電圖檢測，內臟器官評定臟以及營養情況檢查等。第二，術前準備工作要做充分，包括并發癥狀的有效控制，術前數周內禁止患者吸煙、喝酒等不良嗜好，幫助患者掌握咳嗽和屏氣技巧，針對營養不良的老年患者要進行營養補充。第三，對于接受大型手術的老年患者要進行實時的體溫監測，并注意麻醉期間的保溫;預防褥瘡和深靜脈血栓;采用有創動脈壓監測。第四，維持接受手術老年患者的血流動力學穩定。第五，盡量采用短效麻醉藥，對腹部手術和開胸手術患者，要采用硬膜外復合氣管內全麻的麻醉方法，并采取有效措施盡快消除術畢肌松劑的殘余作用，使患者盡快蘇醒［3］。

1.2.2 術前對老年患者進行心臟功能評估 根據患者癥狀進行評估，在對老年患者進行手術前，可以借助多種方法對其心臟功能進行評估。可以根據人體不同的活動狀態下代謝當量(MET)的評估方法與心臟危險指數表和Goldman氏心臟危險等級評估表。通過詢問患者病史，根據患者體征來評估心臟功能狀態，就能夠作出對心臟機能的初步臨床診斷，并能夠對老年患者手術麻醉的風險進行預判，以及決定術前對哪些心臟功能進行輔助診療。另外，要進行有針對性的術前心臟功能輔助診療，特別在根據心臟功能輔助診療結果來對手術麻醉風險進行評估時，要合理的選擇診療項目，在幫助患者術后及時恢復的同時，還要最大限度的降低費用支出。

1.2.3 麻醉管理 總體來講，對于老年患者的手術麻醉管理，要根據患者的身體狀況和手術類型來決定。麻醉管理總體目標為:在進行手術時，老年患者的心臟功能必需要得到保護，血流動力學保持穩定，同時要控制好其他疾病可能對手術造成的影響，還要避免心肌梗死和心肌缺血等不良事件的發生。①選擇正確的麻醉方式:對于接受前列腺切除手術以及全髖關節成形手術的老年患者，無論是采取全麻還是椎管內麻醉，都有可能會在術后出現心臟并發癥，甚至死亡。對于接受冠脈搭橋術、血管手術、腹部手術的老年患者，采用胸段硬膜外麻醉會更為有利，這主要是因為采用該種麻醉方式能夠改善患者心肌供養情況，削弱患者圍術期的應激反應。目前的一些臨床醫學研究表明，采用硬膜外麻醉能夠有效減少術中出血，防止患有心肌缺血的老年患者在術中出現低血壓的情況;對接受創傷性髖關節手術的老年患者，圍術期滴注布比卡因和芬太尼到椎管內，會明顯降低發生心肌缺血的概率;對接受白內障手術的老年患者，進行局部麻醉要比進行全身麻醉發生心肌缺血的概率低很多。根據臨床醫學研究結果表明，進行神經阻滯麻醉的老年患者，心肌梗死的發病率和死亡率會比接受全身麻醉上降低1/3左右。因此，在對老年患者進行手術治療時，應盡量采用區域麻醉，這樣既能很好的起到麻醉與鎮痛的作用，又能夠減少術后心臟并發癥發生的概率。②維持血流動力學穩定:在對老年患者進行手術治療時，要在術中和術后維持血流動力學穩定，這樣能夠有助于心肌氧供需平衡。圍術期，老年患者的心率和血壓應該有效控制在正常值的20%以內波動，血球壓積保持在30%以上。③高血壓的治療:很多接受手術治療的老年患者都患有高血壓，這就會明顯增加發生無癥狀性心肌缺血的概率。例如，同樣情況下接受手術的老年患者，如果術中血壓持續升高15 min以上的患者要比術中血壓平穩的患者，術后發生缺血性心臟并發癥的概率高。因此在對老年患者進行手術治療前，要進行持續的抗高血壓治療。對于患有嚴重高血壓的患者，應該在血壓得到有效控制的兩到三周后再進行手術。

1.3 統計學方法 采用SPSS 16.0統計軟件，計數資料采用均數±標準差表示，采用t檢驗，計量資料采用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 手術過程中生命體征的變化 監測誘導前T1、插管前T2、插管時 T3、插管后5 min T4、切皮時 T5、切皮后5 min T6、停藥時T7時點血壓、心率的變化。兩組血壓、心率誘導前T1無統計意義(P＞0.05)，與T1比較，T2時觀察組血壓、心率稍降低(P＞0.05)，對照組降低明顯(P＜0.05);T3時兩組血壓、心率均升高，但觀察組明顯高于對照組，差異有統計學意義(P＜0.05)。具體見表1。

2.2 麻醉并發癥比較 全部患者均順利完成麻醉和手術，無死亡患者。觀察組麻醉中發生血壓下降(指血壓＜90/60 mm Hg或者低于術前30%)、血壓升高(指血壓＞160/90 mm Hg或者高于術前30%)、心率失常、寒顫、術后心血管事件、低氧血癥等并發癥顯著低于對照組(P均＜0.05)。觀察組麻醉并發癥發生率32.5%，顯著低于對照組87.5%，差異有統計學意義(P＜0.05)，具體見表2。

表1 兩組患者血壓心率比較表(±s)

表1 兩組患者血壓心率比較表(±s)

注:*與T1比較，P＜0.05;#與觀察組比較，P＜0.05

指標 組別±14.63(mm Hg) 對照組 133.52±21.06 100.05±19.58*# 104.57±18.54*# 123.64±19.67 129.35±17.38 104.36±13.27# 120.34±15.78 DBP 觀察組 79.84±11.26 70.53±14.37*# 86.53±14.26*# 73.42±11.37 75.63±12.49 79.35±10.37 74.36±11.42(mm Hg) 對照組 80.37±12.06 56.84±11.25*# 60.24±11.24*# 74.12±11.58 76.49±13.05 62.18±9.08# 73.81±12.07 HR 觀察組 82±11 76±10# 97±14 87±11 80±12 78±11 76±11(次/min) 對照組 83±9 67±9* 76±13#T1 T2 T3 T4 T5 T6 T7 SBP 觀察組 134.56±19.56 121.67±20.04 137.48±21.45 124.27±20.62 128.67±16.47 122.42±16.48 117.83 74±12 73±11 75±10 73±12

表2 兩組患者麻醉并發癥比較表(例，%)

3 討論

目前，大部分人將術后30 d內發生死亡的患者界定為手術或麻醉因素所導致的死亡［4］。隨著現代醫學技術的不斷進步，手術和麻醉技術也得到了長足的發展，圍術期監護條件和監測水平都在不斷改善和提高，手術或麻醉因素所導致的病患死亡率也在不斷下降。但是，如何再繼續降低術后死亡率仍然是醫學工作者的工作重點，目前，60歲以下成年患者的術后死亡率約為1.1%，而60～69歲患者的術后死亡率則為2.3%，70～79歲的患者術后死亡率為3.0%，80～89歲的患者術后死亡率達到了6%以上，而90歲以上患者術后死亡率則高達8.5%，如果是接受重大手術治療的老年人，術后死亡率還要更高一些［5］。

臨床醫學治療結果證明，隨著年齡的不斷增加，老年患者的內臟器官的各項功能都在持續退化，機體免疫力和抵抗力都在下降，這就導致內臟器官的儲備功能和耐受應激狀態的能力不斷降低。由此可見，導致老年患者手術麻醉后各項并發癥甚至死亡的最主要因素之一就是年齡的增長。如果接受手術治療的老年患者機體還有其他疾病存在的話，那么其內臟器官的儲備功能和耐受應激狀態的能力還會進一步減退，也就進一步提高了手術麻醉的風險。例如，如果老年患者患有術前合并心血管疾病、糖尿病，那么在圍術期發生心肌梗死的概率會高達5.2%，發生心臟猝死的概率高達6.0%，發生心肌缺血的概率高達15.3%［6］。

除了年齡和患有其他疾病的因素以外，還有一些預知因素也影響著老年患者手術麻醉后的死亡率，主要包括:手術時間和復雜程度、感染、ASA等級，術后長期臥床以及自身營養狀況差等［7］。德約科維奇等人對80歲以上的老年患者參與手術治療的研究結果中發現，心肌梗死(myocardial infarction，MI)是導致老年患者手術后死亡的最主要原因，對于那些患有心臟疾病的老年患者，他們在術后發生心梗的幾率非常高。在這些患者當中如果，術前患有冠狀動脈疾病的患者在圍術期發生心梗的概率約為4.2%，通常成年患者術后復發心梗的概率約為4.0%左右，而60歲以上的老年患者在手術之后心梗的復發概率約為5.5%。對于進行非心臟手術的老年患者，如果患有合并冠狀動脈病，那么在術后一周之內發生心肌缺血的概率可能會將近33%。相比較于年輕的患者，老年患者在同樣患有心肌缺血合并術前得過心肌梗死的情況下，術后發生心肌梗死的概率要高很多。根據相關統計，接受飛心臟手術的65歲以上的老年患者術后心肌梗死總發病率約為0.4%，而發生心肌梗死而導致死亡的高齡則高達75%［8］。

隨著年齡的不斷增加，老年人的心臟功能將會受到多種因素影響，正常的功能也會隨之發生變化，例如:第一，老年人的心臟會隨著大動脈逐漸變得僵硬，而增加后負荷;第二，在心肌逐漸變得僵硬的同時，會導致心臟舒張期的充盈逐漸減少;第三，心臟會隨著年齡的增加而降低對β-腎上腺素能的反應。不同年齡段的人的心肌收縮能力通常不會改變，但是隨著年齡的增加其收縮的間期會逐漸縮短，因此，老年人需要依靠增加心臟在舒張末期的容積來滿足運動期間的最大心臟輸出量［9］。

心動過緩和心臟傳導異常是兩個主要的并且常見的老年人所患有的心臟疾病，另外，比較常見的還有高血壓等，這些因素常常會導致老年人患有缺血性心臟病，甚至造成老年人心臟猝死。如果能夠有效的對高血壓進行治療，將老年人的血壓水平控制在正常程度，這就能夠在很大程度上降低發生心衰和心血管疾病的可能性。

心肌梗死和心肌缺血是老年患者在手術麻醉后最為常見的兩種心臟并發癥。心肌梗死經常會在術后三天內發生，特別是在術后第一天是心肌梗死的發生率最高。在術后，老年患者經常會沒有發生心肌梗死的癥狀，并且心電圖也不顯示Q波，但是卻會因為發生心肌梗死而死亡，在醫學上稱這種情況為“無癥狀性心肌梗死”［10］。造成“無癥狀性心肌梗死”的原因多是由于如心前區疼痛等典型癥狀被術后鎮痛藥物，亦或是因為術后體內殘留麻醉藥的作用所掩蓋了，這樣就會導致醫生很難覺察到患者的實際病情，難以判斷出這種所謂的“靜息性心肌梗死”，更難以準確判斷發病的時間。

應該加強對老年手術患者的術后心電圖監測。如果患者心電圖顯示的S-T段抬高和出現Q波，并伴有CK-MB同功酶、血肌酸激酶(creating kinase，CK)、肌鈣蛋白I、T的水平增高，由此可以診斷為心肌梗死。臨床上，也可以通過上述心電圖和實驗室監測資料相結合的方式，對老年患者術后是否發生心肌梗死進行診斷。近幾年的醫學研究結果表明，在檢測早期和輕微心肌細胞損傷方面，肌鈣蛋白I、T無論是敏感性，還是特異性都要比CK和CK-MB同功酶高，對于伴有骨骼損傷或慢性腎功能衰竭的患者正確性更高，因此有望能在今后診斷心肌梗死時，取代CK和CK-MB同功酶的作用。

手術麻醉期間和術后3 d內，應該加強對有可能會發生心肌缺血患者的心電圖ST段壓低程度和其他特異性指標進行監測。對心肌缺血進行診斷時，心臟肌鈣蛋白水平的改變要早于CK水平和ST-T波的改變，并且這種改變更容易監測。因此，建議對心電圖和血流動力學監測數據表明可能患有心血管功能異常的老年患者，要在術后進行常規血肌鈣蛋白檢測，以此來避免心肌缺血的漏診。

對于接受手術治療的老年患者預防心肌缺血時，主要采用苯氧胺、艾斯洛爾和硝酸甘油三種治療藥物。給患有較為嚴重冠狀動脈病的老年患者服用苯氧胺，能夠有效降低圍術期發生心肌缺血的概率。根據臨床試驗結果表明，在進行麻醉誘導前給老年患者靜脈注射苯氧胺，并且在術后每天兩次靜脈給藥，這種給藥方式能夠將術后48 h內發生心肌缺血的概率降低50%左右，術后1周內發生心肌缺血的概率降低40%左右。如果在圍術期老年患者的心動過速，就會增加發生心肌缺學的概率，有14%的術前有心肌梗死病史的患者會因為術中心動過速而導致術后再發心肌梗死［11］。在圍術期靜脈滴注艾斯洛爾，能夠有效控制老年患者的心律，降低術后發生心肌缺學的概率。硝酸甘油也是能夠降低心肌缺血發生概率的藥物。但是，對于高血壓伴有心動過緩的老年患者，能否服用硝酸甘油，目前還沒有得到臨床研究的證實。

綜上所述，老年患者是成年病人人群中，術后心臟并發癥發生率最高的，因此必需對老年患者術后發生意外的各種可能和危險進行評估、界定，并對老年人的手術麻醉加強管理，要最大限度的避免不良事件的發生，保證老年人的手術安全。通過本次臨床研究發現，有效的麻醉管理能夠顯著降低麻醉并發癥，提高麻醉效果，值得臨床參考應用。

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