切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折的療效評價

李照義 趙博

跟骨骨折是骨科中常見的骨科疾病，約占全身骨折的1%～2%，在足部骨折中的發病率最高，其中跟骨骨折患者約60% ～70%為關節內骨折，累及的人群為20～40歲。患者如果跟骨骨折累及距下關節則會導致患者出現嚴重的殘疾，因此對于跟骨損傷的患者應及時進行治療，以免延誤病情［1］。目前臨床上對跟骨骨折患者的手術治療還有沒有形成一致的意見，本文于2010年1月至2012年1月對45例共55足出現跟骨骨折的患者采用Sanders分型，并對患者進行切開復位鋼板固定，效果讓人滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年1月在本院就診的45例共55足出現跟骨骨折的患者為研究對象，其中男性32例共37足，女性患者13例共18足，患者年齡為18～68歲，平均年齡為(35.5±5.8)歲。對患者進行Sanders分型，其中Ⅱ型骨折25足，Ⅲ型骨折15足，IV型骨折15足，其中28例患者為車禍所致的傷害，14例為高空墜落傷，其他事故導致的傷害3例，患者均為閉合性跟骨骨折。患者入院后采用X光進行常規攝跟骨側位、軸位、正位及Broden位的影像學檢查，同時行軸位及冠狀位CT掃描。

1.2 方法

1.2.1 術前準備 患者入院后采用X線或CT對骨折部位進行掃描，確定跟骨骨折的長度、高度、寬度以及Bohler氏角度。對患者神經血管損傷部位充分檢查，確定患者沒有出現皮膚損傷、開放性創口創傷或軟組織損傷。同時應根據患者軟組織受損及骨折受損類型以及患者身體狀況，對患者制定合理的手術方案［2］。

1.2.2 手術方法 患者采用側臥位進行手術治療，切口采用采用跟骨外側“L”形切口，手術在下肢氣壓止血帶控制下進行。患者切口應從皮膚往跟骨外側壁進行切入，并對跟骨骨膜進行銳性分離，將腓骨肌支持帶的跟骨附著部、腓腸神經與跟腓韌進行分離，并將表皮皮瓣與骨膜一同外翻，然后采用無牽拉技術將患者切口敞開，并分別在腓骨遠端、距骨和骰骨等位置采用克氏針插入固定［2］。將切口皮瓣進行牽開，并充分將骨外側壁、跟骰關節、距下關節充分顯露出來。術中復位后采用X線透視或攝片對跟骨側位、軸位、Broden位和足前后位進行觀察，并對各個關節面骨折的復位及Bhler角恢復情況進行分析。手術過程中可采用C臂X線測定患者Bohler角，角度以30°為宜。如果患者骨折部位范圍較大，可對患者進行同種異體骨或自體骨植入，同時選擇大小合適的鋼板固定跟骨骨折部位，前方應采用螺釘將載距突出部位固定，提高穩定性，如果此種方法沒法確定骨折位置的穩定性應將鋼板向前置入髁骨位置。當患者復位效果良好時，可對患者行跟骨重建鋼板固定術，并將固定跟骨丘部的螺釘植入至距突部位。患者術后應采用石膏對患肢進行保護固定5～7 d，并將患肢抬高，術后第2天應將足部及踝部進行被動活動［3］。

1.2.3 術后處理 患者術后3 d去掉引流皮片，患者取出石膏后，應開始對足部及踝部進行活動，并采用抗生素進行治療，以防圍手術期的感染。

1.3 統計學方法 本組數據均采用SPSS 13.0進行統計學分析，其中組間差異性采用χ2進行表示，其中P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療效果分析 術后對患者采用AOFAS評分標準對足部功能進行測評，其中評分為優的患足35例，評分為良的患足15例，評分可的患足5例，患者臨床顯效率為90.91%。不同Sanders分型患者的臨床治療效果對比，結果見表1。

表1 不同分型骨折患者治愈效果對比(例，%)

2.2 術后隨訪及并發癥的發生 在治療過程中有2足術后出現炎癥，臨床不良反應率為3.07%，患足經過適當的處理后臨床病癥均得到改善。患者術前Bhler角平均值為(12.5±3.2)°，術后隨訪3個月、6個月、12個月分別為(22.5±4.8)°、(31.5 ±5.2)°、(32.8 ±5.4)°，患者術前術后 Bhler角存在差異性(t=3.98，P ＜0.05)，

3 討論

跟骨關節內骨折傳統的非手術治療，由于解剖結構不全面因此容易導致患者傷后恢復效果較差，導致導致患者的致殘率較高［4］。近年隨著外科技術及內植物設計的發展，切開復位鋼板內固定對于跟骨骨折的治療效果日益受到人們的關注。通過本組的研究發現，采用重建鋼板內固定治療跟骨關節內骨折其臨床效果讓人滿意，本組患者的術后臨床優良率為90.91%，其中Ⅱ型患者的臨床恢復效果最佳，患者的臨床優良率為100%，而Ⅲ型患者的臨床恢復效果次之，Ⅳ型患者的臨床優良率最差，其原因在于患者的骨折輕度嚴重，復位難度大，因此術后發生創傷性關節炎風險大。

跟骨骨折術后并發癥包括皮瓣壞死、神經損傷、骨折不愈合、深部組織感染、畸形愈合、創傷性關節炎等。其中皮瓣壞死及排腸神經損傷較為常見。由于腓腸神經經過跟骨外側“L”形切口兩端，當軟組織發生腫脹時則需要將皮瓣切開，難以辨認腓腸神經，從而對腓腸神經造成損傷。加之手術過程中會導致皮瓣牽拉過重，因此也會對腓腸神經造成損傷。在跟骨手術中皮瓣壞死的發生率為14%，皮瓣壞死率與皮瓣類型、軟組織條件、皮瓣牽拉力度以及手術時間有關［5］。因此對患者進行手術時，需要注意選擇合適的手術時機，一般情況下跟骨骨折的手術時機應在皮膚出現皺褶、組織腫脹消退后實施手術。術前應充分評估患者骨折的情況，對骨折部位做出周密的準備及計劃，同時用避免將全厚皮辯暴露或進行銳性解剖［6］。

術后為了避免及減少切口的感染及壞死，需要度進行正確的操作及掌握手術時機。對于跟骨骨折的患者應在傷后7～10 d的時間段例待軟組織腫脹消退、皮膚出現皺褶時，對患者進行手術。術前應對患者傷情進行充分評估，包括對患者神經血管狀態進行仔細的檢查，并對患者皮膚損傷及是否出現開放性創口及軟組織的間隔狀況進行充分的評估。術后對患者進行觀察，防止患者出現術后并發癥。采用重建鋼板內固定治療跟骨骨折，正確掌握復位及固定的關鍵點，并選擇合適的手術時機進行治療，能有效提高患者的臨床治療效果。

［1］ 胡光蕾，王旭東，王志杰.跟骨關節內骨折的并發癥.青島大學醫學院學報，2008，44(4):373-375．

［2］ 周曉彬，紀新強，徐莉.醫用統計學軟件PPMS 1.5的組成和應用特點.齊魯醫學雜志，2009，24(1):29-32．

［3］ 張貴春，李秉勝，張永先，等．跟骨骨折手術治療及早期并發癥預防.實用骨科雜志，2009，15(3):190-191．

［4］ 武勇，楊明輝，王金輝，等．切開復位內固定治療移位的跟骨關節內骨折.中華外科雜志，2005，43(12):788-791．

［5］ 陳劍鋒，郭風勁，陳安民，等．跟骨關節內骨折重建板固定效果評定. 骨科，2010，1(3):125-127．

［6］ 吳志軍，黃燎原，應江煒，等.手術治療關節內跟骨骨折54例臨床分析.臨床骨科雜志，2010，13(1):36-38．