基于鄉(xiāng)村醫(yī)生利益相關者的視角分析群體訴求原因

唐 靜，張馨元，危彥孟雨

（云南大學公共管理學院，云南 昆明 650091）

1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的歷史演變

鄉(xiāng)村醫(yī)生是極具中國特色的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作者。長期以來，鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅承擔著農(nóng)村居民的基本醫(yī)療服務，還承擔著大量的公共衛(wèi)生服務，為廣大農(nóng)村居民的健康筑起了一道防線。鄉(xiāng)村醫(yī)生的前身是“赤腳醫(yī)生”，它的產(chǎn)生有其特定的歷史背景。赤腳醫(yī)生是指在20世紀60年代中期至80年代中期這段時間里，我國農(nóng)村人民公社生產(chǎn)隊中，由貧下中農(nóng)推薦，不脫產(chǎn)且經(jīng)過3個月至1年的培訓，具有初級醫(yī)療衛(wèi)生知識和技能的半農(nóng)半醫(yī)的初級衛(wèi)生人員[1]。20世紀初，我國農(nóng)村的許多地區(qū)還沒有任何醫(yī)療設備和服務設施，傳染病廣泛傳播，地方病突出、病死率高、期望壽命短。新中國成立后，黨和政府十分重視農(nóng)村衛(wèi)生狀況的改善，1950年8月，衛(wèi)生部確定了我國衛(wèi)生工作的方針，并采取措施改善全國的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生。在20世紀中期的公社化運動高潮中，一些地區(qū)農(nóng)村的干部群眾創(chuàng)造性地探索出“合作醫(yī)療”的互助醫(yī)療形式，極大地提高了醫(yī)療衛(wèi)生服務的可及性，并逐漸在各地推廣。隨后各地各級衛(wèi)生部門也日益注意培養(yǎng)當?shù)氐幕鶎有l(wèi)生醫(yī)務人員，培養(yǎng)的方式是利用農(nóng)閑時間培訓，使他們能夠診治一般的常見病、多發(fā)病。1965年6月，毛澤東主席“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”的著名的“六二六指示”對“赤腳醫(yī)生”制度的形成和發(fā)展產(chǎn)生了重要影響。該指示的發(fā)表，引起了整個社會特別是與醫(yī)療衛(wèi)生有關部門對農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生工作的重視。同年9月，衛(wèi)生部發(fā)表了《關于把衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村》的報告，指出要“大力為農(nóng)村培養(yǎng)醫(yī)藥衛(wèi)生人員”。1968年9月14日，《人民日報》轉載《紅旗》雜志發(fā)表的上海市調查報告《從“赤腳醫(yī)生”的成長看醫(yī)學教育革命的方向》，第一次把農(nóng)村半農(nóng)半醫(yī)的衛(wèi)生員正式稱為“赤腳醫(yī)生”[1]。隨后，“赤腳醫(yī)生”在中國大地遍地開花。

1985年，鑒于赤腳醫(yī)生綜合素質低，名稱與國際不接軌，衛(wèi)生部決定停止使用赤腳醫(yī)生這一名稱。規(guī)定所有村級衛(wèi)生人員一律進行考試，合格者授予鄉(xiāng)村醫(yī)生證書，不合格及未參加考試者稱為衛(wèi)生員。至此，赤腳醫(yī)生這個名稱退出了歷史舞臺。但是，在之后很長的一段時間里，鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員隊伍中的主體構成人員，大部分仍然是當年的赤腳醫(yī)生。其中不少人一直工作到了21世紀的今天，赤腳醫(yī)生消亡的結果是鄉(xiāng)村醫(yī)生的誕生。2004年1月1日《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》正式實施，對鄉(xiāng)村醫(yī)生的準入、執(zhí)業(yè)注冊等內(nèi)容有了更加明確的規(guī)定。雖然目前鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍是我國衛(wèi)生技術隊伍的重要組成部分，但鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份還是農(nóng)民，并不享受國家規(guī)定的工資等福利待遇[2]。

2 鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的內(nèi)容

2.1 鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份

鄉(xiāng)村醫(yī)生從誕生發(fā)展至今已走過了半個多世紀的路程，當前的村衛(wèi)生室是我國農(nóng)村三級醫(yī)療預防保健網(wǎng)的基層組織，鄉(xiāng)村醫(yī)生作為其核心人力資源，維護著廣大農(nóng)村居民的生命健康。2010年，村衛(wèi)生室診療人次數(shù)為165 702.3萬人次[3]，占全國各醫(yī)療衛(wèi)生機構診療人次數(shù)的28.4%。同時我國鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)眾多，截止2010年底，中國共有648 424個村衛(wèi)生室，1091 863位鄉(xiāng)村醫(yī)生和衛(wèi)生員[3]。

然而時至今日，鄉(xiāng)村醫(yī)生的崗位屬性、職能定位以及他們的社會身份仍未得到確認。同樣作為基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的政府舉辦的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)衛(wèi)生服務機構，其公益性事業(yè)單位的屬性已經(jīng)得到確認，而鄉(xiāng)村醫(yī)生卻仍然游離于“體制”之外。此外，產(chǎn)生于20世紀80年代后期的民辦教師也常常被鄉(xiāng)村醫(yī)生拿來作為對比。2009年3月，中國農(nóng)工民主黨副主席劉曉峰《關于盡快解決村醫(yī)基本待遇和養(yǎng)老保障問題的建議》的政協(xié)報告中提到，“鄉(xiāng)村醫(yī)生”與“民辦教師”是中國特定歷史條件下的“雙胞胎”卻有著截然不同的兩種身份和命運。民辦教師早在20世紀80年代后期已轉為公辦，普遍享有事業(yè)單位的工資標準和保險待遇，而村醫(yī)則長期處于被邊緣化的狀態(tài)，使得身份問題成為了鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的主要內(nèi)容。

2.2 業(yè)務量大，收入不穩(wěn)定

鄉(xiāng)村醫(yī)生不僅提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，而且還提供大量的公共衛(wèi)生服務，任務繁重。“以藥補醫(yī)”是我國醫(yī)療行業(yè)普遍存在的畸形狀態(tài)，過去鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入基本依賴藥品收入。新醫(yī)改進程的推進，基層基本藥物制度的實施，基本藥物零差率銷售，使得鄉(xiāng)村醫(yī)生失去藥品收入，如何從其它渠道保證其收入？

2.3 缺乏有效的養(yǎng)老保障制度

養(yǎng)老保險的缺失是鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的另一重要內(nèi)容。隨著新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的覆蓋，鄉(xiāng)村醫(yī)生已經(jīng)有了基本的醫(yī)療保障。但目前絕大多數(shù)地方的鄉(xiāng)村醫(yī)生還是依靠傳統(tǒng)的家庭養(yǎng)老和土地養(yǎng)老[4]。因此如何解決自身的后顧之憂，成為了鄉(xiāng)村醫(yī)生的心病。

3 基于利益相關者的分析

利益相關者是指所有受到影響或者能夠影響一個組織的決定、政策和運行的人或團體[5]。利益相關者分析是指識別出關鍵的利益相關者，估計他們的利益以及這些利益對政策成本所帶來的影響。

3.1 影響鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的相關利益因素

影響鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的因素很多，具體詳見表。

表1 鄉(xiāng)村醫(yī)生利益相關者利益影響分析

3.2 鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的原因分析

3.2.1 政府

（1）政府是對鄉(xiāng)村醫(yī)生身份界定的決定性主體。在我國醫(yī)療服務體制改革的進程中，政府如何界定鄉(xiāng)村醫(yī)生的地位，不僅關系到鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的穩(wěn)定，更關系到農(nóng)村地區(qū)億萬居民的健康。對于鄉(xiāng)村醫(yī)生群體來說，身份的確定不僅關系到個人的職業(yè)發(fā)展，更是其它一切福利制度保障的前提。能否進入“體制內(nèi)”，如何進入“體制內(nèi)”是鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的最主要原因。

（2）政府制定政策對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的影響。新農(nóng)合政策的變化對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的影響，新農(nóng)合開始實施時，村衛(wèi)生室未納入新農(nóng)合報銷范圍內(nèi)，村民為了得到補償，寧可舍近求遠，放棄在村衛(wèi)生室就診，鄉(xiāng)村醫(yī)生的病人大量流失。隨著新農(nóng)合制度的不斷發(fā)展，越來越多的村衛(wèi)生室被確定為新農(nóng)合定點醫(yī)療機構。

村衛(wèi)生室納入基本藥物制度統(tǒng)籌前后對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的影響。過去鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入主要由醫(yī)療服務費、藥品收入、政府及村集體補助、農(nóng)副業(yè)生產(chǎn)收入構成，其中藥品收入占較大比重。該政策實施后，鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結構和比重發(fā)生明顯變化，當前鄉(xiāng)村醫(yī)生收入主要為政府的公共衛(wèi)生補助和其它補助。

鄉(xiāng)村一體化管理政策的推行對鄉(xiāng)村醫(yī)生的影響。根據(jù)衛(wèi)辦農(nóng)衛(wèi)發(fā)［2010］48號文件規(guī)定：鄉(xiāng)村一體化管理是指在縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一規(guī)劃和組織實施下，以鄉(xiāng)鎮(zhèn)為范圍，對鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室的行政、業(yè)務、藥械、財務和績效考核等方面予以規(guī)范的管理體制。該管理政策采取了與社區(qū)衛(wèi)生服務機構醫(yī)務人員類似的工作模式，然而對于半醫(yī)半農(nóng)的鄉(xiāng)村醫(yī)生而言，卻影響了他們農(nóng)業(yè)勞動的開展。

（3）政府建立養(yǎng)老保險制度的主導地位。渴望“老有所養(yǎng)”也是鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的一個重要原因。據(jù)衛(wèi)生部門統(tǒng)計，從全國的狀況來看，目前年齡在55歲以上的鄉(xiāng)村醫(yī)生占24.31%。而如何解決鄉(xiāng)村醫(yī)生的養(yǎng)老問題，建立養(yǎng)老保險制度，政府的主導作用不容忽視。

3.2.2 村民

村民的數(shù)量和就醫(yī)方式的選擇對鄉(xiāng)村醫(yī)生收入的影響。農(nóng)村公共衛(wèi)生服務補助采取政府購買的方式，一般按照人頭數(shù)來支付。因此，人數(shù)多的村獲取的公共衛(wèi)生補助多，人數(shù)少的村則相應的少。此外村民對鄉(xiāng)村醫(yī)生的認可，有利于增強鄉(xiāng)村醫(yī)生的職業(yè)認同感，促進醫(yī)患關系和諧發(fā)展。

3.2.3 基層衛(wèi)生院

基層衛(wèi)生院是農(nóng)村衛(wèi)生服務體系的一個重要組成部分，政府對基層衛(wèi)生院的財政投入改善了其就醫(yī)環(huán)境和就醫(yī)條件，因此比村衛(wèi)生室更具競爭優(yōu)勢。

3.2.4 零售藥店

村民健康意識的不斷提高，零售藥店的大規(guī)模發(fā)展，非處方藥物的不斷增多，村民減少了到村衛(wèi)生室看病的頻率。

3.2.5 社區(qū)衛(wèi)生服務機構

隨著城市化進程的發(fā)展，一些地方城市新建的社區(qū)衛(wèi)生服務站和原有的村衛(wèi)生室功能重疊。

3.3 對解決鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的建議

3.3.1 堅持基本醫(yī)療衛(wèi)生服務的公益性

暢通利益訴求渠道，傾聽鄉(xiāng)村醫(yī)生的聲音，了解他們的需要，是解決其訴求的關鍵。據(jù)2006年8月，衛(wèi)生部等四部委下發(fā)的《農(nóng)村衛(wèi)生服務體系建設與發(fā)展規(guī)劃》中對衛(wèi)生室功能和性質的闡述，可以肯定村衛(wèi)生室作為農(nóng)村三級衛(wèi)生服務網(wǎng)絡的網(wǎng)底，具有公益性。鄉(xiāng)村醫(yī)生所提供公共衛(wèi)生服務也具有明顯的正外部性。但鑒于現(xiàn)階段國家嚴格控制機構編制和人員經(jīng)費支出的政策現(xiàn)狀，大規(guī)模轉換鄉(xiāng)村醫(yī)生身份的條件尚不具備[2]。因此在推進鄉(xiāng)村一體化管理過程中，有條件的地方，政府應該積極將鄉(xiāng)村醫(yī)生納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一管理，使其工資水平與當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院職工平均水平相銜接，同時結合新型農(nóng)村養(yǎng)老保險制度的實施，采取適宜政策將其納入保險范圍。

3.3.2 政府的衛(wèi)生補助應該公平考核，及時發(fā)放

一系列新醫(yī)改政策的實施，使鄉(xiāng)村醫(yī)生的收入結構發(fā)生了巨大變化，政府補助占鄉(xiāng)村醫(yī)生收入比重大，因此各項補助在考核后應該按時發(fā)放。

3.3.3 提升鄉(xiāng)村醫(yī)生業(yè)務素質

鄉(xiāng)村醫(yī)生應該不斷學習，積極參加醫(yī)學繼續(xù)教育和各項醫(yī)學技能培訓，不斷提高自己的業(yè)務水平，從根本上留住患者，讓廣大村民享受到優(yōu)質的可及性醫(yī)療服務。同時政府應該合理配置并不斷優(yōu)化衛(wèi)生資源，對于職能交叉的醫(yī)療衛(wèi)生機構在營造良性競爭的情況下，注意政策和制度安排的公平性，不損害相關群體的利益。

新醫(yī)改政策的推行是為了人民群眾成為最大的受益者，但不可避免的會出現(xiàn)新的問題。鄉(xiāng)村醫(yī)生群體訴求的內(nèi)容值得我們思考。通過利益相關者的分析，結合其訴求的內(nèi)容，可以看出政府在其中所扮演的重要角色。針對鄉(xiāng)村醫(yī)生將長期為農(nóng)民群眾服務的國情來看，筆者認為應該支持鄉(xiāng)村醫(yī)生的合理訴求，采取有效措施穩(wěn)定和發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍。

[1] 張開寧,梁 蘋,溫益群.從赤腳醫(yī)生到鄉(xiāng)村醫(yī)生[M].昆明:云南人民出版社,2002:31.

[2] 陳 竺.鄉(xiāng)村醫(yī)生將長期為農(nóng)民群眾服務[J].社區(qū)醫(yī)學雜志,2011,(3):55.

[3] 2011年中國衛(wèi)生統(tǒng)計年鑒[M].北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社,2011.

[4] 夏益俊,趙 偉.關于建立和完善鄉(xiāng)村醫(yī)生保障機制的思考[J].勞動保障世界,2010,(3):48-49.

[5] 周子君.醫(yī)院管理學[M],北京:北京大學醫(yī)學出版社.2008.