速效救心丸干預對穩定型心絞痛介入治療患者圍術期心肌保護作用的研究

戎靖楓，徐 微，劉永明，郭 蔚，陳鐵軍，沈智杰，王肖龍

慢性穩定型心絞痛（stable angina pectoris，SAP）是最常見的冠心病類型，是指在相當長的一段時間內（1979年 WHO規定病程穩定1個月以上）病情比較穩定，心絞痛發生的頻率、持續時間、誘因及緩解方式均相當固定［1］。其治療方法包括藥物治療和血運重建治療。經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（冠心病）的有效手段之一，能快速緩解心絞痛、增加冠脈血流量［2］。雖然PCI術已廣泛開展，但圍術期患者發生缺血、梗死等心血管事件（MACE）的發生率仍很高［3］，并且影響到PCI術近期的主要心血管事件包括致死性、非致死性心肌梗死及急性血運重建等。本研究擬通過臨床研究觀察速效救心丸干預對穩定型心絞痛患者PCI術的療效及預后，探討中藥能否降低穩定型心絞痛患者PCI術后心肌損傷的發生率，改善冠脈血流，減少圍術期心肌梗死的發生率。

1 資料與方法

1.1 納入標準 年齡30歲～85歲；符合冠心病穩定型心絞痛診斷標準；符合中醫辨證為氣滯血瘀證患者；有PCI治療的指征；自愿簽署知情同意書者。

1.2 排除標準 合并嚴重瓣膜性心臟病或嚴重肝腎功能不全、造血系統、神經系統等原發性疾病及惡性腫瘤患者；患者依從性較差，不易隨訪者；妊娠或準備妊娠婦女，哺乳期婦女；因精神、語言等因素而影響資料收集者；合并感染性或嚴重免疫系統疾病者；入院前已經行球囊擴張或支架植入術，此次屬于復查或再發治療者。

1.3 診斷標準

1.3.1 西醫診斷標準 穩定型心絞痛診斷標準參照2007年中華醫學會心血管病學分會、中華心血管病雜志編輯委員會制定《慢性穩定型心絞痛診斷與治療指南》［1］。高血壓診斷標準參照2010年《中國高血壓防治指南》［4］。高脂血癥診斷標準參照2007年《中國成人血脂異常防治指南》［5］。糖尿病診斷標準參照2010年《中國糖尿病防治指南》［6］。

1.3.2 中醫診斷標準 參照《中藥新藥治療胸痹（冠心病心絞痛）的臨床研究指導原則》制定［7］。

1.3.2.1 胸痹中醫診斷標準 ①胸部悶痛，甚至胸痛徹背；②輕者僅感胸悶、憋氣、呼吸不暢；③心電圖檢查有缺血性改變或運動試驗陽性。

1.3.2.2 中醫辨證 氣滯血瘀證辨證依據，主癥：固定性胸部不適或刺痛；口干不欲飲；口唇紫暗；爪甲紫暗；舌象：舌質暗或有瘀斑、瘀點；舌下靜脈迂曲、怒張、色紫暗；脈象：脈沉或沉細或澀；臨床診斷：①主癥中一項＋舌象中一項；或②主癥中兩項；③脈象供臨床參考。

1.4 臨床資料 選擇2012年11月—2013年4月上海中醫藥大學附屬曙光醫院符合納入標準的患者60例，患者入組后均進行早期PCI手術。60例患者參照隨機數字表隨機分為治療組及對照組，每組30例。兩組患者臨床資料、冠脈病變及介入治療比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表1、表2。

表1 兩組患者臨床資料比較

表2 兩組患者冠脈病變及介入治療情況

1.5 治療方法 兩組術前均予阿司匹林（德國拜耳藥業）300 mg和氯吡格雷（法國賽諾菲－安萬特）300mg負荷劑量頓服；隨后行早期PCI術，術后常規予以阿司匹林片100mg，氯吡格雷75mg，阿托伐他汀鈣片（美國輝瑞藥業）20mg，β－受體阻滯劑（倍他樂克，瑞典阿斯利康，批號1202063）和血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI，雅施達，法國施維雅，批號202353）或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB，科素亞，美國默沙東，批號110749），根據患者臨床情況給予相應劑量口服。治療組在上述治療基礎上，術前給予速效救心丸（天津中新藥業集團股份有限公司，每粒40mg，批號611254）8粒，每天3次，口服；術后每次口服8粒，每天3次，連續服用1個月。兩組既往均未服用過速效救心丸，觀察期間不給予任何其他中藥治療。

1.6 觀察項目及方法

1.6.1 冠狀動脈造影 所有病例均為首次行冠脈造影，使用數字減影心血管造影系統（荷蘭菲力浦ALLURA XPER FD10），以JUDKINS法，多體位造影電影記錄，左冠狀動脈一般5個體位，右冠一般3個體位。冠狀動脈病變由3位介入醫師確定，包括至少1名主任醫師及1名～2名主治醫師。PCI成功定義為術后殘余狹窄＜30%［8］。

1.6.2 心肌梗死溶栓（TIMI）血流分級 0級：無再灌注或閉塞遠端無血流；1級：造影劑部分通過閉塞部位，梗死區供血冠狀動脈充盈不完全；2級：部分再灌注或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，但造影劑進入和清除的速度都較正常的冠狀動脈慢；3級：完全再灌注，造影劑在冠狀動脈內能迅速充盈和清除［8］。

1.6.3 生化檢測 兩組患者分別于PCI術前、術后8h、24h采集空腹肘靜脈血3mL，20min內分離血清，置于－80℃冰箱保存待測。肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK－MB）檢測試劑盒購于貝克曼公司（美國），采用速率法測定；肌鈣蛋白（TnI）檢測試劑盒購于貝克曼公司（美國），采用免疫放光法測定，嚴格按說明書操作。

1.6.4 圍術期心肌梗死定義 PCI術前心肌酶TnI正常者，術后24h內心肌細胞損傷標志物超過正常上限值的99%，被定義為圍術期心肌損傷；心肌細胞損傷標志物升高超過正常上限值的3倍以上，定義為PCI相關圍術期心肌梗死［9］。如果PCI術前心肌酶TnI升高者，術后心肌細胞損傷標志物較術前升高99%，定義為圍術期心肌損傷；升高3倍以上者，定義為PCI相關圍術期心肌梗死［10－12］。

1.6.5 不良反應 在臨床試驗過程中，嚴密觀察藥物的不良反應或發生的不良事件，并及時記錄。

1.7 統計學處理 采用SPSS19.0統計軟件，計量資料以均數±標準差（±s）表示，非正態分布計量資料以M（QR）表示，組間變量分析正態分布采用t檢驗，非正態分布采用秩和檢驗。計數資料采用卡方檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者PCI術前后冠脈血流比較 冠脈造影顯示PCI術前兩組TIMI血流評級差異無統計學意義（P＞0.05）；PCI術后，兩組中原TIMI血流達到3級患者在支架植入后均未出現血流評級的降低，治療組4例TIMI血流0～2級的患者在植入支架后均恢復為3級血流；對照組10例TIMI血流0～2級的患者僅6例恢復為3級血流，仍有4例TIMI血流為2級，提示治療組術后TIMI血流改善有優于對照組的趨勢。詳見表3。

表3 兩組患者PCI術前后冠脈血流比較 例（%）

2.2 兩組患者手術前后心肌酶變化 兩組患者術前及術后8 h、術后2 4h血CK、CK－MB濃度差異無統計學意義（P＞0.05）；組間比較，治療組與對照組術前及術后8h、術后24h比較差異也無統計學意義（P＞0.05）。兩組患者術后8h、術后24 h血TnI濃度與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05或P＜0.01）；治療組與對照組術后24h的血TnI濃度差異有統計學意義（P＜0.05）。詳見表4。

表4 兩組患者手術前后血液心肌酶變化結果［M（PR）］

2.3 兩組圍術期心肌損傷與心肌梗死發生率比較（見表5）治療組圍術期心肌損傷標志物升高者共12例，其中符合圍術期心肌梗死診斷標準者4例；對照組圍術期心肌損傷標志物升高者22例，其中符合圍術期心肌梗死診斷標準者12例，治療組圍術期心肌梗死發生率明顯低于對照組（P＜0.05）；治療組未發生圍術期心肌損傷或心肌梗死的患者明顯多于對照組（P＜0.01）。

表5 兩組患者圍術期心肌損傷與心肌梗死發生率比較 例（%）

3 討 論

PCI治療可快速、有效緩解心絞痛，目前已廣泛開展。但冠脈介入手術后，部分患者可能會出現心肌損傷標志物水平升高，這意味著圍術期心肌損傷或心肌梗死，有研究報道其發生率可高達40%［13］。盡管其中大多數患者并無癥狀，但是研究結果顯示可能與PCI近期的主要心血管事件包括致死性、非致死性心肌梗死及急性血運重建等有關［14］。許多治療策略被期望能解決這一難題，然而仍然是冠脈介入手術中最常見的并發癥［15］。

本研究通過觀察患者PCI術前及術后的冠脈血流情況，評價速效救心丸對冠狀動脈血流的影響。研究發現，穩定型心絞痛患者于PCI術前服用速效救心丸，治療組患者在PCI術后TIMI血流均為3級，與對照組相比，有更好的改善冠脈血流的趨勢，提示速效救心丸可以改善患者的冠脈灌注。進一步擴大樣本的觀察，可能會獲得確切的結論。

本研究通過檢測穩定型心絞痛擇期PCI患者術前及術后8 h、24h血液中CK、CK－MB和TnI水平，觀察速效救心丸對患者圍術期心肌保護作用。結果發現治療組及對照組患者與術前相比，術后8h、24h的血液中CK、CK－MB組內及組間差異均無統計學意義，而兩組患者在PCI術后8h、24hTnI濃度與基線相比均有不同程度增高（P＜0.05），提示與CK、CK－MB相比，TnI反映PCI圍術期心肌損傷更敏感，而組間比較顯示，治療組術后24h的血TnI增高幅度明顯低于對照組（P＜0.05）。依據PCI圍術期心肌損傷及心肌梗死［10－12］定義，通過對兩組術后8h、24h的TnI濃度比較發現，速效救心丸干預能明顯降低圍術期心肌梗死及圍術期心肌損傷＋心肌梗死的發生率，提示速效救心丸對穩定型心絞痛PCI患者具有良好的圍術期心肌保護作用。

速效救心丸以川芎、冰片等為主藥，功能主治活血化瘀，宣通脈絡，行氣止痛，臨床用于治療冠心病已有多年歷史。方中有效成分川芎嗪、阿魏酸鈉具有保護心肌、抗心肌缺血再灌注損傷、抗動脈粥樣硬化等作用［16］，可使冠脈流量增加，心肌耗氧量下降，減輕心臟負荷，同時能加強冠狀動脈側支循環，改善心肌功能［17，18］。本研究顯示速效救心丸可改善穩定型心絞痛患者PCI術后冠脈血流趨勢，顯著降低圍術期心肌梗死的發生率，可能與該藥多方位的心臟保護作用有關。

本研究設計樣本量較小，研究結果可能會影響最終可靠性。正在進行的多中心、隨機、雙盲、安慰劑對照的注冊研究“速效救心丸干預對急性冠脈綜合征患者血管重建術后的影響”（ChiCTR－TRC－13003053）結果能夠進一步明確速效救心丸對PCI患者圍術期的心肌保護作用。

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