冠心病多支病變合并糖尿病患者PCI與CABG術長期治療效果的Meta分析

馬明峰，郭任維，李建國，王全義

糖尿病是冠心病的等危癥，糖尿病患者心血管事件發生風險較非糖尿病患者增加4倍～6倍，冠心病合并糖尿病患者冠脈病變比非糖尿病患者嚴重，冠脈彌漫性病變、多支病變的發生率明顯增高。冠心病多支病變合并糖尿病患者正在逐年增多，過去的研究表明，冠狀動脈旁路移植術（CABG）較經皮冠狀動脈支架植入術（PCI）在預防血管再狹窄、再次血運重建率等方面有顯著優勢。但以往公布的有關冠心病合并糖尿病患者的PCI與CABG的對比研究多是單純球囊擴張成型治療，且研究時限短，多數在一年左右，僅有少數2年～5年，對于兩種手術的長期治療效果比較是很不夠的。近年來，隨著以支架植入為主的PCI治療廣泛開展，特別是藥物洗脫支架的使用，以及抗血小板藥物的規范應用，PCI患者預后明顯改善。本文通過Meta分析的方法，納入8項時限至少5年的臨床研究，比較冠心病多支病變合并糖尿病患者PCI術與CABG術的長期治療效果，為臨床醫生和患者提供更為可靠的循證醫學證據。

1 資料與方法

1.1 納入標準

1.1.1 研究類型 隨機對照試驗及觀察對照試驗，無論是否使用盲法，失訪率≤20%。

1.1.2 研究對象 需要進行血運重建的冠脈多支病變合并糖尿病患者，不論年齡、性別、是否有其他合并癥。

1.1.3 干預措施 試驗組給予PCI治療，對照組給予CABG治療，隨訪時間不短于五年。

1.2 檢索策略及資料提取

1.2.1 檢索策略 計算機檢索Cochrane Library、PubMed、EMBASE、MEDLINE、中國學術期刊全文數據庫，并檢索納入文獻的參考文獻，收集有關冠心病多支病變合并糖尿病患者以PCI與CABG為治療方案的隨機對照試驗及觀察對照實驗，檢索時段為1990年1月—2012年12月。檢索詞：diabetes mellitus，Percutaneous coronary intervention，stent，coronary artery bypass，surgical revascularization，multivessel disease，PCI，CABG。瀏覽相關文章的參考文獻以及綜述，以獲取更多的數據資料。

1.2.2 資料提取 由兩位評價者預先制定的納入標準獨立選擇文獻、提取資料和評價納入研究的方法學質量，如遇到不同意見咨詢第三方，文獻質量評價采用Cochrane Reviewer’s Handbook5質量評價標準。根據納入相關研究，從中提取有關患者的死亡率（mortality）、聯合終點（死亡、腦卒中、心肌梗死）、再次血運重建率。

1.3 研究終點 死亡率、聯合終點（死亡、腦卒中、心肌梗死）、再次血運重建率。

1.4 統計學處理 利用RevMan5.0軟件進行Meta分析。利用卡方檢驗的方法對入選文獻進行異質性檢驗。將兩側P＜0.05定義為具有統計學意義。當試驗結果出現顯著的異質性（P＜0.05）時，則使用隨機效應模型（random effect smodel），反之則采用固定效應模型 （fixed effects model）。潛在的發表偏倚用漏斗圖示 （funnel plot）分析，即以試驗的樣本對其效應大小作圖。二分類變量采用優勢比（OR）為療效分析統計量，區間估計采用95%CI。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果和納入研究的基本特征 根據入選標準，按照檢索策略，利用電子檢索，初檢出439篇文獻，閱讀標題和摘要，進一步閱讀全文，最終經篩選符合標準的文獻共8篇，納入該Meta分析。納入試驗的病例治療資料詳見表1。此研究共納入5 567例糖尿病MVD患者，其中包括2 800例接受PCI術的患者和2 767例接受CABG術的患者。隨訪時間為5年。

表1 納入研究的基本特征

2.2 各研究終點的分析結果

2.2.1 死亡率 死亡率的Meta分析納入了7個研究，各研究間異質性檢驗（χ2＝11.46，P＝0.08，I2＝48%），無統計學異質性，故采用固定效應模型進行 Meta分析，結果顯示CABG組死亡率低于PCI組，但兩組間差異無統計學意義［OR＝1.13，95%CI（0.93，1.38），P＝0.22］。漏斗圖可見兩邊較對稱，認為發表偏倚小，結果相對穩定。詳見圖1。

圖1 PCI組與CABG組死亡率比較的Meta分析

2.2.2 聯合終點（死亡、腦卒中、心肌梗死） 聯合終點的Meta分析納入了4個研究，各研究間異質性檢驗（χ2＝20.93，P＝0.0001，I2＝86%），有統計學異質性，故采用隨機效應模型進行Meta分析，結果顯示兩組聯合終點差異無統計學意義［OR＝0.99，95%CI（0.64，1.52），P＝0.96］。詳見圖2。

2.2.3 再次血運重建率 再次血運重建率的Meta分析納入了3個研究，各研究間異質性檢驗（χ2＝1.2，P＝0.55，I2＝0%），無統計學異質性，故采用固定效應模型進行 Meta分析，結果顯示CABG組再次血運重建率顯著低于PCI組，其差異有統計學意義［OR＝4.71，95%CI（3.61，6.16），P＜0.000 01］。詳見圖3。

圖3 PCI組與CABG組再次血運重建率比較的Meta分析

3 討 論

糖尿病的發病率日益增加，既導致冠心病發病率顯著增加，也導致心血管疾病的死亡率顯著增加。值得關注的是，冠心病合并糖尿病的患者即使接受了血運重建治療，預后依然明顯差于非糖尿病患者［10］，這與糖尿病患者自身的高危因素導致PCI術后再狹窄、CABG圍術期死亡等關系密切［11］，而對于冠心病合并糖尿病患者究竟選擇哪種血運重建方式仍存在爭議。早期的BARI試驗［12－14］是當時針對糖尿病患者血運重建策略選擇的重要依據，其糖尿病亞組5年隨訪PCI組死亡率明顯高于CABG組，值得注意的是，CABG帶來的獲益僅在使用內乳動脈橋的患者，而對于單純使用大隱靜脈橋的患者，PCI與CABG患者死亡率相同。此外，PCI術后需再次血運重建的比例顯著高于CABG組。RITA－I研究［15］顯示，在糖尿病亞組中CABG組死亡率要高于PCI組，但該研究納入糖尿病患者病變較為簡單。EAST試驗隨訪5年顯示CABG存活曲線更好，但無統計學意義。需要指出的是，上述研究PCI組均未單純球囊擴張，均未使用支架及Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑，也沒有使用ACEI、他汀類藥物治療。隨著金屬裸支架、藥物涂層支架的廣泛應用，以及雙聯抗血小板藥物、Ⅱb／Ⅲa受體拮抗劑、他汀藥物的規范使用，顯著改善了糖尿病患者的PCI治療效果。本文通過Meta分析的方法，納入8項時限至少5年的臨床研究，比較冠心病多支病變合并糖尿病患者經皮冠狀動脈支架植入術與冠脈旁路移植術的長期治療效果，為臨床醫生和患者提供更為可靠的循證醫學證據。

本研究中，隨訪5年PCI組的死亡率、聯合終點（死亡、腦卒中、心肌梗死）高于CABG組，但兩組間差異無統計學意義（P＞0.05），與已有研究結果一致。CARDia研究［16］、SYNTAX試驗糖尿病亞組分析［17］均表明對于聯合終點及死亡率兩組之間無顯著差異。PCI組的再次血運重建率顯著高于CABG組，兩組間差異有統計學意義（P＜0.05）。PCI組再次血運重建率高與晚期支架內血栓形成和血管再狹窄有關。FIREMAN顯示，糖尿病是晚期支架內血栓形成的獨立危險因素。

綜上所述，支架植入時代，對于冠心病多支病變合并糖尿病的患者，接受PCI治療仍然是安全有效的，雖然與CABG相比再次血運重建發生率明顯增加，但遠期死亡率及聯合終點事件并無統計學差異，所以對于臨床醫生而言，糖尿病患者在充分藥物治療和嚴格控制血糖下，結合臨床情況及患者意愿選擇PCI治療是有理論依據的。

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