臨床路徑在急性腦梗死中的應用分析

楊江勝，朱祖福，張慧萍，陸強彬，孔 玉，張 林

急性腦梗死發病率高，治愈率低，致殘率、致死率高，治療費用多，給家庭和社會帶來了沉重負擔。為尋求最優的治療和管理模式，早在20世紀70年代～80年代，醫學專家就提出了臨床路徑的醫療管理新模式，它是一種可實施的臨床疾病診療標準化，是事先制定好的診療程序，用以描述對特定類型的病人提供規范的醫療服務的方法［1，2］。我國衛生部于2009年底啟動臨床路徑試點工作，目前已在全國范圍內開展實施，腦梗死是衛生部力行推廣的臨床路徑之一，為了能夠更多地了解臨床路徑管理方法在急性腦梗死中的有效應用價值，現將我科實施臨床路徑的急性腦梗死病例進行了總結分析。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 符合1995年中華醫學會第四屆腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》，腦梗死牛津社區卒中項目（Oxfordshire Community Stroke Project，OCSP）分型參照英國Bamford等提出的OCSP進行診斷［3］。既往史積分及伴發疾病積分方法參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的《腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準》附件《伴發疾病評分及既往史評分》標準［4］。

1.2 納入及排除標準

1.2.1 納入標準 符合上述診斷標準，均經頭顱CT或磁共振成像（MRI）證實，第一診斷為急性腦梗死；住院時間≤30d。

1.2.2 排除標準 合并腦實質或蛛網膜下腔出血；在入院后因各種原因未能按臨床路徑進行管理者；合并有其他重要臟器嚴重疾患轉科治療者；出院后失訪者。

1.3 一般資料 選擇2012年1月—2013年1月住院治療的急性腦梗死患者560例，隨機分為常規組和研究組，兩組患者性別、年齡、腦梗死分型、既往史評分、伴發疾病評分、神經功能缺損程度比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者入院時基線資料比較

1.4 方法 常規組采用傳統醫療管理模式進行治療和管理。研究組實施臨床路徑模式接受治療和管理。按照衛生部腦梗死臨床路徑制定流程，具體包括：成立臨床路徑制定小組，小組成員有科主任、護士長、副高或以上的專科醫師、康復師及專科護理人員組成，制定出臨床路徑管理內容，如治療、護理項目、檢查和化驗、飲食、運動、康復鍛煉、健康教育、出院計劃，以上項目均采用表格化線路圖表示，并以嚴格的時間來執行。臨床路徑包含診療行為均以《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》、《中國腦血管病防治指南》等為參考依據［5］。

1.5 評定標準 神經功能缺損程度評分采用NIHSS、進行評分，根據NIHSS量表評分將神經功能缺損程度分為以下等級：①NIHSS評分≤4分為輕度；②NIHSS評分5分～14分為中度；③NIHSS評分≥15分為重度。日常生活能力（ADL）測評用Barthel指數（BI），根據BI評分將ADL能力依賴程度分為：①BI 100分，Ⅰ級，獨立；②75分～95分，Ⅱ級，輕度依賴；③50分～70分，Ⅲ級，中度依賴；④25分～45分，Ⅳ級，重度依賴；⑤0～20分，Ⅳ級，完全依賴。住院時間以天數為評價單位，住院費用以總費用為評價標準，治療效果以患者神經功能缺損程度、日常生活能力、再住院率、病死率為評價指標。

1.6 統計學處理 采用SPSS17.0統計軟件包進行統計學處理，計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，等級資料采用Ridit分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組患者治療后住院費用及住院天數比較（見表2） 研究組患者住院天數要比常規組少，且在治療費用方面也有下降優勢，兩組比較差異有統計學意義（P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后住院費用及住院天數比較（±s）

表2 兩組患者治療后住院費用及住院天數比較（±s）

組別 n 住院費用（元） 住院天數（d）常規組 285 9 400.6±3 350.5 14.4±5.5研究組 275 8 550.5±2 680.5 10.5±3.9 t值 3.31 9.65 P 0.001 0.000

2.2 兩組治療3周后神經功能缺損程度及BI比較（見表3）治療3周后研究組與常規組患者生活能力、神經功能缺損程度、死亡率比較差異無統計學意義。

表3 兩組治療3周后神經功能缺損程度及BI比較 例

2.3 兩組治療3個月后神經功能缺損程度、BI、病死率及再入院率比較 3個月后研究組患者神經功能改善、日常生活能力提高要優于常規組（P＜0.05），但3個月后再入院率、死亡率兩組比較差異無統計學意義（P＞0.05）。詳見表4。

表4 兩組治療3個月后神經功能缺損程度、BI、病死率及再入院率比較

3 討 論

本研究表明，腦梗死臨床路徑的實施可以有效減少住院天數、縮短治療周期、降低醫療費用，與常規醫療管理模式比較有明顯優勢，這與 Wilkinson等［6］研究觀點一致，我國人口眾多，衛生資源貧乏，對于腦梗死這樣一個發病率、致殘率、致死率高，治療費用多的可怕疾病，如何利用目前有限的醫療資源去更好地為患者服務，如何進行科學有效的治療和管理，使他們更多獲益，是當前面臨的重大課題。臨床路徑作為一種提高醫療效率，降低醫療費用的管理策略，它的主要目的是優化醫療服務流程、加強對臨床醫務人員診療行為的管理能力、減少疾病治療的延遲及資源的浪費，找出最有成本效益的質量模式。

本研究中，研究組與常規組治療3周后患者神經功能缺損程度、生活能力比較無明顯差異，3個月后研究組患者神經功能改善、生活能力提高要優于常規組，一定程度上提高了療效，與郭建文等［7］研究結果基本一致。3周后，治療效果兩組基本相同，考慮可能與接受臨床路徑管理為時尚短，治療優勢還未能相應發揮，但隨著治療時間的延續，3個月后接受臨床路徑管理的患者神經功能改善、生活能力提高較明顯，推測更遠期治療效果可能更佳。也說明，醫護人員按照臨床路徑執行診療、護理、康復、檢驗檢測等各項措施，其實就是嚴格按照診療常規、遵循循證醫學證據、按照臨床診療指南要求，最大程度優化了診療護理環節，管理更加嚴謹和規范，提高了醫療質量，使患者在規范化的管理中獲益。

另外，臨床路徑的實施有利于醫患和諧，在一定程度上滿足了患方的知情權，提高了滿意度，規范了臨床用藥，特別是神經內科的活血化瘀藥物及神經營養劑的濫用，可以糾正醫療不正之風，改善醫患關系，提高了醫療服務水平［8］。本研究中不足之處在于重癥進展性腦梗死的病例數偏少，部分重癥進展性腦梗死患者收住或轉入神經重癥監護病房，未能列入本組討論研究之列；另外本研究樣本為單中心，樣本量偏小，需今后進行臨床大樣本、前瞻性、多中心、隨機對照試驗來進一步深入探究。

［1］De Bleser L，Depreitere R，De Waele K.Defining pathways［J］.Nurs M，2006，14（7）：553－563.

［2］林巖.臨床路徑方案及實施［J］.中國病案，2011，12（2）：18－19.

［3］中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：379－380.

［4］中華神經科學會 中華神經外科學會.腦卒中患者臨床神經功能缺損程度評分標準［J］.中華神經科雜志，1996，29（6）：381－383.

［5］中華醫學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.中國急性缺血性腦卒中診治指南［J］.中華神經科雜志，2010，43（2）：146－153.

［6］Wilkinson G，Parcell M，MacDonald A.Cerebrovascular accident clinical pathway［J］.J Qual Clin Pract，2000，20（23）：109－112.

［7］郭建文，楊時鴻，黃燕，等.腦梗死臨床路徑實施效果評價［J］.解放軍醫學雜志，2007，32（12）：1280－1282.

［8］張琳，侯宓，蔣美霞，等.腔隙性腦梗死臨床路徑實施效果分析［J］.陜西醫學雜志，2012，41（4）：467－468.