依達拉奉聯合丁苯肽治療急性腦梗死的療效

田志強 牛延良 姜 炎 苗 勤 (鄭州大學第五附屬醫院神經內科第二病區，河南 鄭州 450052)

急性腦梗死常伴有不同程度的認知功能障礙〔1〕。依達拉奉作為一種新型神經保護藥物，是一種強效的羥自由基清除劑及抗氧化劑，可防止腦組織細胞、血管內皮細胞、神經細胞的過氧化損害減少腦細胞死亡〔2〕。丁苯肽通過阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環節，通過抗腦缺血、減輕腦水腫、改善腦缺血后腦的能量代謝、改善缺血區微循環、抑制神經細胞凋亡〔3〕等作用促進神經功能恢復及認知功能改善。本研究通過依達拉奉聯合丁苯肽治療急性腦梗死探討能否有效改善癥狀、認知功能及改善預后。

1 資料與方法

1.1 一般資料 均選自我院神經內科2010年4月至2011年6月急性腦梗死患者共95例，診斷均符合第四屆腦血管病會議修訂的標準〔4〕:全部病例均經頭顱CT或MRI掃描證實。所有病例發病均在72 h之內，均無嚴重心、肺疾病和肝、腎功能不全及其他腦部器質性病變，排除過敏體質、嚴重精神障礙、全身感染性疾病、血液學和外周神經性疾病患者及昏迷等嚴重合并疾病者。95例患者平均年齡(62.52±10.71)歲，其中男49例，女46例。兩組患者在年齡、性別、教育程度均無顯著性差異。隨機將患者分成兩組，治療組48例，對照組47例。

1.2 方法 全部病例均予以調控血壓、控制血糖、降血脂、防治感染和維持水電解質平衡及抗血小板等綜合支持治療。對照組予以依達拉奉30 mg加入生理鹽水100 ml中靜脈滴注，每日2次。治療組在對照組的基礎上加用丁苯肽0.2 g口服，3次/d。兩組均以14 d作為1個療程，1個療程后評定療效。

1.3 療效評定標準 參照1995年全國第四屆腦血管病學術會議通過的臨床療效判定標準〔5〕，并依據神經功能缺損評分(NDS)和日常生活能力(ADL)，在治療前和治療1個療程后進行療效判定:(1)基本治愈:功能缺損評分減少91% ～100%，病殘程度0級;(2)顯著進步:功能缺損評分減少46% ～90%，病殘程度1～3級;(3)進步:功能缺損評分減少18% ～45%;(4)無變化:功能缺損評分減少或增加＜18%;(5)惡化:功能缺損評分增加＞18%〔4〕。顯效=基本治愈+顯著進步，有效=進步，無效=無變化+惡化。NDS依照中國腦卒中臨床神經功能缺損程度評分量表(CSS)評分，ADL依據簡化巴氏指數量表(BI)。認知功能評分:應用MoCA量表，總分為30分，受教育年限≥12年者評分≥26分、受教育年限＜12年者評分≥25分為認知正常。

1.4 統計學方法 應用SPSS11.5軟件進行分析，計量結果采用±s表示，應用t檢驗，計數資料應用χ2檢驗。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效的比較 兩組癥狀均有好轉，治療組與對照組比較療效更佳(P＜0.05)，提示加用丁苯肽后療效更顯著。見表1。

2.2 兩組神經功能缺損評分比較 治療組和對照組治療后神經功能缺損評分均有所下降，(P＜0.05);治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見表2。

2.3 兩組日常生活能力比較 治療組和對照組經治療后均有所好轉(P＜0.01);治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見表3。

表1 兩組臨床療效比較〔n(%)〕

表2 兩組神經功能缺損評分(NDS)比較(±s)

表2 兩組神經功能缺損評分(NDS)比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.05，2)P＜0.01;與對照組比較:3)P＜0.01

組別 n 治療前 治療后治療組 48 22.02±4.27 15.54±3.231)對照組 47 21.68±3.79 19.98±4.192)3)

表3 兩組治療前后日常生活能力(ADL)比較(±s)

表3 兩組治療前后日常生活能力(ADL)比較(±s)

與治療前比較:1)P＜0.01;與對照組比較:2)P＜0.01;下表同

組別 n 治療前 治療后治療組 48 27.81±5.23 46.25±4.291)對照組 47 27.21±3.32 37.72±4.481)2)

2.4 兩組認知功能比較 治療組和對照組治療后認知功能均有所好轉(P＜0.01)，治療后兩組比較亦有顯著性差異(P＜0.01)。見表4。

表4 兩組治療前后認知功能(MoCA)比較(±s)

表4 兩組治療前后認知功能(MoCA)比較(±s)

組別 n 治療前 治療后治療組 48 14.54±4.62 22.63±3.671)對照組 47 16.18±5.13 20.47±3.931)2)

3 討論

急性腦梗死是由于動脈粥樣硬化、微循環障礙和血液高凝狀態等各種原因所致腦部供血動脈發生急性阻塞，使腦組織局部發生缺血、壞死而出現的一系列神經癥狀和體征〔4〕。腦梗死發生后，其中心壞死區的神經細胞迅速死亡，而缺血半暗帶區發生不同程度的缺血級聯反應，發生再灌注損傷，其中自由基損傷和局部微循環障礙是引起水腫形成和神經細胞凋亡的主要原因。患者除典型的神經功能損害外常伴有不同程度的高級智能損害。但由于急性腦梗死起病急導致絕對多數患者發病至就診時間已超過溶栓6 h時間窗，僅極少能符合溶栓條件〔5〕，因此改善局部微循環，保護缺血缺氧的腦細胞，減少局部腦組織缺血缺氧及繼發細胞毒性反應導致細胞死亡或凋亡成為治療的關鍵因素。

依達拉奉作為一種新型神經保護藥物，可迅速透過血腦屏障，通過清除羥自由基減輕自由基導致的級聯損傷，從而防止腦組織細胞、血管內皮細胞、神經細胞的過氧化損害和延遲性神經細胞死亡〔2〕，并且可通過抑制脂質過氧化，縮小梗死面積，抑制炎癥介質白三烯的形成，減輕腦水腫，抑制羥自由基清所致的腦血管痙攣〔6，7〕，從而改善局部供血。依達拉奉還可通過抗細胞凋亡的作用從而減少缺血缺氧時神經細胞損害〔8〕。

研究顯示丁苯肽可阻斷缺血性腦卒中所致腦損傷的多個病理環節，有較強的抗腦缺血，減輕腦水腫，改善腦缺血后腦的能量代謝，改善缺血區微循環，抑制神經細胞凋亡，抗腦血栓形成和抗血小板聚集作用〔3〕。丁苯酞通過改善線粒體膜流動性，恢復線粒體膜電位，提高線粒體磷酸腺苷酶及復合酶Ⅳ的活性，增加超氧化物歧化酶及谷胱甘肽過氧化物酶的活性，從而保護線粒體〔9〕。通過提高列環素水平，抑制谷氨酸釋放，降低細胞內鈣和花生四烯酸濃度，抑制血小板聚集，清除自由基，提高抗氧化酶活性，抑制炎癥反應〔10〕，明顯改善腦缺血再灌注引起的線粒體腫脹和功能異常〔11〕;通過重構缺血區微循環，增加缺血區腦灌注〔12〕，改善腦缺血區微循環;通過抑制腦缺血再灌注損傷后梗死灶周邊缺血半暗帶區神經元半胱氨酸蛋白酶(caspase-3)的表達，抑制神經元凋亡，從而起到神經保護作用〔13〕;通過保護血管內皮細胞，修復血管損傷，發揮保護神經保護作用〔14〕。且動物實驗研究證實丁苯肽對認知功能異常的治療作用〔15〕。

從本研究可以看出依達拉奉能有效改善患者的癥狀，進一步證實羥自由基是腦梗死后發生級聯損傷的重要發病機制。而丁苯肽通過保護線粒體功能，改善微循環等機制改善局部微循環，達到恢復半暗帶的神經細胞功能。通過聯合使用依達拉奉及丁苯肽，使療效明顯改善，進一步證實局部微循環障礙及代謝障礙是腦梗死發生后癥狀加重或惡化主要發病機制。急性腦梗死作為復雜病因的疾病，在積極予以調控血壓、血糖、血脂、防治感染和維持水電解質平衡及抗血小板等綜合支持治療的基礎上，通過應用依達拉奉后患者NDS及ADL及MoCA評分改善明顯，加用丁苯肽后更有進一步改善。兩種藥物分別通過不同的機制，相互配合提高了療效，改善了患者的智能及預后，是一種值得繼續推薦的治療方法。

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