曲美他嗪對老年糖尿病性心肌病患者心臟結構重構的影響

魏艷霓 (濰坊市第二人民醫院保健科，山東 濰坊 261041)

糖尿病性心肌病(DCM)是糖尿病(DM)的主要并發癥之一，也是DM致心衰的主要原因。研究表明，多種因素在DCM發生、發展中起重要作用，如心肌細胞代謝障礙、心肌細胞離子轉運障礙、腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的作用及炎癥作用等。本文探討曲美他嗪對DCM心臟結構重構的影響。

1 材料與方法

1.1 臨床資料 選擇2008年1月至2010年10月在濰坊地區三級醫院心內科或內分泌科住院的DCM患者112例，男68例、女44例，平均年齡(56.4±11.8)歲，DM病程5～23年。隨機分為觀察組和對照組各56例。

1.2 方法

1.2.1 入選標準〔1〕(1)確診DM(尤其是1型糖尿病);(2)有心力衰竭的臨床表現;(3)心臟擴大伴心臟收縮功能受損，心臟無擴大者有舒張功能障礙;(4)排除高血壓心臟病、冠心病及風濕性心臟瓣膜病等其他心臟病引起的心衰;(5)必要時行心肌活檢，發現微血管病變及過碘酸-雪夫(PAs)染色陽性可確診;(6)有其他微血管病變，如視網膜、腎血管病變支持診斷。

1.2.2 排除標準 (1)冠心病;(2)高血壓性心臟病;(3)酒精性心肌病;(4)風濕性心瓣膜病;(5)各種特發性心肌病;(6)其他嚴重疾病不能耐受常規藥物治療及嚴重肝腎功能不全者。

1.2.3 治療方法 兩組均采用常規治療，如阿司匹林、他汀類調脂藥、美托洛爾、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素受體拮抗劑(ARB)等，根據患者情況應用胰島素或口服降糖藥，目標使血糖降至6.5 mmol/L以下。治療組加用曲美他嗪〔施維雅(天津)制藥有限公司生產〕20 mg，3次/d。兩組治療12個月后觀察患者超聲心動圖的各項指標。治療前、后對患者心功能按NYHA分級評價，測量血壓、心率以及血、尿常規及肝、腎功能。

1.2.4 超聲心動圖檢測 患者平臥或左側臥位，采用美國GE公司VIVID7全數字彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5 MHz。常規對患者進行以下指標檢查:舒張期左房內徑(LA)、左室內徑(LV)、左室后壁厚度(LVPW)、室間隔厚度(IVS)、收縮末期左室內徑(ESD)、舒張末期左室內徑(EDD)、射血分數(EF)和短軸縮短率(FS);測量舒張早期充盈峰值流速(PVE)、舒張晚期充盈峰值流速(PVA)，取3次測量值的平均值計算PVE/PVA。

1.3 統計學方法 應用SPSS13.0軟件行方差分析。

2 結果

2.1 兩組治療前后超聲心動圖比較 兩組治療前心臟主要結構及功能指標無統計學差異，治療后各指標改變有統計學差異(P＜0.05)。見表1。

表1 兩組治療前后心臟結構及功能主要指標比較(±s ，n=56)

表1 兩組治療前后心臟結構及功能主要指標比較(±s ，n=56)

與治療前比較:P＜0.05

組別 LA(mm) LV(mm) IVS(mm) LVPW(mm) EF(%) FS(%)治療組 治療前 32.8±5.4 55.8±4.4 13.4±2.2 11.3±2.0 42.1±23.1 19.7±4.9對照組 治療前 37.6±4.9 55.7±3.9 13.7±1.9 11.5±3.1 41.5±19.7 19.5±5.5治療組 治療后 26.8±4.31) 45.7±4.91) 12.5±2.5 10.7±2.4 64.5±17.81) 26.7±3.51)對照組 治療后 29.6±5.41) 49.9±6.21) 13.2±2.1 11.2±3.1 51.3±18.61) 23.2±5.21)

2.2 不良反應比較 治療后兩組均未出現明顯的肝、腎功能損害，兩組患者對所服用藥物均有較好的耐受性，除個別患者因干咳明顯而將ACEI換用ARB外，均未出現需要停藥的嚴重不良反應，均能堅持全程服藥。

3 討論

DCM是心肌病變的一種類型，也是DM的重要并發癥之一。1974年由Hamby等〔2〕首次提出后，DM發病機制有別于冠心病、高血壓性心臟病、先天性心臟病、瓣膜性心臟病及特發性心肌病，是一種繼發于長期血糖升高而出現的獨立的疾病。DCM在病理上主要表現為心肌細胞肥大，心室重量增加、心臟重量指數增加，細胞外基質沉積以及心肌纖維化。臨床上主要表現為不同程度的左室收縮和舒張功能減退，其中尤以舒張功能減退出現最早。目前的研究認為，上述變化在根本上都是由于高血糖、胰島素抵抗與高胰島素血癥或胰島素缺乏通過對心肌細胞的直接毒性或間接通過引發代謝紊亂、內皮功能紊亂〔3〕、氧化應激〔4〕、神經內分泌異常激活、離子轉運調控機制異常等，引起一系列級聯反應所致，各機制間相互影響，共同推動疾病的進展。

心肌維持正常生理功能所需的能量60%～70%來自游離脂肪酸(FFA)的β氧化，20% ～25%是由葡萄糖經三羧酸循環產生，5% ～10%由糖酵解提供。眾所周知，脂肪酸氧化產生等量能量的耗氧量比葡萄糖氧化的耗氧量高，且高水平FFA氧化可明顯抑制葡萄糖氧化的速率。DM患者由于循環中FFA的增加以及FFA氧化調控變化使葡萄糖氧化限速酶-丙酮酸脫氫酶活性顯著下降，使心肌細胞內發生突出的能量代謝變化，FFA占到心肌能源需求的90%～100%，且糖酵解和氧化的耦聯失調，致使心肌細胞內H+、Ca2+超載，引起細胞酸中毒和損害，同時耗氧量增加可以引起心肌收縮力下降。因此，葡萄糖氧化是一種更良好的能量底物，比脂肪酸的β-氧化需要氧更少，這對高血糖環境下的心肌有益。本研究發現曲美他嗪可明顯改善DCM患者的左心功能。其可能的作用機制為:(1)曲美他嗪通過選擇性抑制線粒體長鏈3-酮酰輔酶A硫解酶(3-KAT)而抑制了長鏈脂肪酸β氧化，促進葡萄糖氧化，利用有限的氧產生更多的ATP，增加心臟的收縮功能;同時還能顯著減少心肌缺血期間細胞內的酸中毒，減少鈣超載，從而起到保護心臟的作用。(2)能優化DM患者的血糖代謝使糖化血紅蛋白保持穩定，同時減少內皮素(ET-1)的釋放，改善血管內皮功能。綜上可見，曲美他嗪這類心臟代謝藥物能通過減少脂肪酸氧化來優化心肌能量產生，從而緩解癥狀和改善收縮做功〔5〕。

1 張志壽.心肌病的診斷與治療〔M〕.北京:人民軍醫出版社，2001:273.

2 Hamby RI，Zoneraich S，Sherman L，et al.Diabetic cardiomyopathy〔J〕.JAMA，1974;229(13):1749-54.

3 Caballero AE.Endothelial dysfunction in obesity and insulin resistance:a road to diabetes and heart disease〔J〕.Obes Res，2003;11(11):1278-89.

4 Ceriello A，Motz E.Is oxidative stress the pathogenic mechanism underlying insulin resistance，diabetes，and cardiovascular disease?The common soil hypothesis revisited〔J〕.Arterioscler Thromb Vasc Biol，2004;24(5):816-23.

5 Lopaschuk GD，Barr R，Thomas PD，et al.Beneficial effects of trimetazidine in ex vivo working ischemic hearts are due to a stimulation of glucose oxidation secondary to inhibition of long-chain 3-ketoacyl coenzyme a thiolase〔J〕.Circ Res，2003;93(3):e33-7.