750例結核病患者結核分枝桿菌藥物敏感性試驗

馮麗娜 韓永德 于振香 (長春市傳染病醫院，吉林 長春 3023)

近年來，全球范圍內結核病出現惡化趨勢，尤其在發展中國家結核病的疫情明顯上升。耐藥結核病，尤其是耐多藥結核病(MDR-TB)甚至是廣泛耐藥結核病(XDR-TB)的出現是其中一個很重要的原因。為了探討住院結核病患者的耐藥情況，指導臨床選擇敏感有效藥物治療，本文對750例結核病患者的耐藥情況進行分析。

1 材料與方法

1.1 對象 2011年1～12月在長春市傳染病醫院住院的肺結核患者750例，其中男442例，女308例;年齡18～70〔平均(40±19)〕歲。入院后進行常規痰液留取。

1.2 方法

1.2.1 菌株來源 對750例肺結核患者的痰液采用羅氏培養法進行檢測，其中陽性標本經抗酸染色鏡檢確認后，分離出結核分枝桿菌(MTB)。

1.2.2 藥物敏感性試驗 按照《結核病診斷實驗室檢驗規程》〔1〕進行，對376例陽性標本采用比例法進行11種抗結核藥的敏感性試驗。

1.2.3 耐藥百分比計算 (含藥培養基菌落數/對照培養基菌落數)×100%。若耐藥百分比＞1%，則認為受試菌對該抗結核藥物耐藥。

1.2.4 質量控制 每批培養基配制后均用MTB標準菌株(H37RV)作為敏感對照。

1.3 統計學方法 應用SPSS10.0軟件行χ2檢驗。

2 結果

2.1 分離出的MTB對11種抗結核藥物耐藥情況 750例肺結核患者中，通過羅氏培養法共檢出陽性標本376例，陽性檢出率為50.13%(376/750)。對培養陽性標本進行藥物敏感性試驗，耐藥順序為環丙沙星(CIP，66.5%)＞異煙肼(INH，60.6%)＞對氨基水楊酸(PAS，56.9%)＞丙硫異煙胺(TH1321，52.1%)＞利福平(RFP，51.5%)。氟喹諾酮類藥物:莫西沙星(MOX)耐藥率為17.0%，左氧氟沙星(LVF)為25.0%，氧氟沙星(OFL)為36.7%，鏈霉素(SM)為44.1%，乙胺丁醇(EMB)為42.0%，AM為44.1%。分離出的MTB對11種抗結核藥物耐藥率。

2.2 84例MDR肺結核患者對7種二線抗結核藥的耐藥情況376例培陽患者中耐多藥肺結核(MDR)患者84例，占22.3%(84/376);其中對 MOX、LVF、CTP、TH1321、OFL、PAS、AM耐藥率分別為 35.7%、42.8%、76.2%、73.8%、71.4%、59.5%、54.8%。

2.3 比較84例MDR患者對MOX、LVF兩種藥物敏感性測試結果 見表1。

表1 84例MDR患者對MOX、LVF敏感性測試結果(n)

3 討論

結核病是MTB感染引起的嚴重危害人類健康的慢性呼吸道傳染病。自1944年Waksman發現SM后，抗結核藥物多個優秀品種先后上市，含利福平和異煙肼的短程化療方案的廣泛推行，結核病曾一度“消失”。然而，近年來，隨著藥物長期使用產生耐藥，加之耐藥病人作為傳染源的傳播，結核病發病率再次攀升，耐藥病人呈逐年上升趨勢，特別是MDR-TB/XDR-TB結核病已成為結核病防治的難點之一〔2〕，已成為全球嚴重的公共衛生問題。目前，全球有22個結核病高負擔國家，我國居世界第二，MDR-TB病人總數僅次于印度結核病死亡人數占全球結核病死亡數的1/4。據世界衛生組織報告〔3〕，2008年全球估計有39～51萬MDR-TB病例，幾乎50%的病例出現在中國和印度，MDR-TB導致約15萬人死亡。

750 例肺結核患者多為來自吉林省及周邊地區的難治性結核，培養陽性的376例患者對11種抗癆藥物耐藥率較高，CIP、TNH、PAS、TH1321、RFP五種抗癆藥物的耐藥率均大于50%，是十分令人擔憂的現象。研究顯示，一線藥物耐藥率明顯高于2008年WHO報告的結核患者對一線抗結核藥物的耐藥平均水平〔4〕。與2007～2008年全國結核病耐藥基線調查結果〔5〕，耐藥最高的是SM(28.9%)，其次為INH(19.0%)的結果不同。考慮其原因，本研究例數較少，同時存在疾病的局限性，大部分病例為難治性結核，發病時間長，病情重，反復用藥，整體人群耐藥率高導致的。INH、RFP為最強的抗結核藥物，但目前結果顯示結核菌對這兩種藥物耐藥性高，考慮原因可能為前期抗結核方案以此兩種藥物為主，應用較為普遍有關，故為結核病控制帶來巨大的困難。

值得注意的是，在一、二線不同抗結核藥物中，MOX的耐藥率最低，僅17.0%，說明其敏感性最好。目前，LVF已作為臨床廣泛使用的有效二線抗結核藥物，但由于在綜合性醫院的普遍應用，導致耐藥性明顯增加。在新藥研究的探索中，MOX與LVF作用機制類似，但是與其比較，MOX的抗菌譜及抗菌效力更強〔6〕。隨著在結核病臨床治療中的廣泛使用，其耐藥性也逐漸升高。本研究顯示目前本地區的這兩種藥物耐藥性較高，抗結核菌效果不容樂觀，需要廣大的臨床醫生引起足夠重視，需及時進行藥敏檢測，根據藥敏結果合理用藥，防止更多的耐藥結核病出現。

綜上所述，結核病耐藥形勢依然十分嚴峻。MDR-TB廣泛分布和迅速傳播，已是我國結核病疫情嚴重原因之一，治療方案不佳，患者依從性差、藥品質量問題是耐多藥產生的主要原因，嚴重耐藥結核病的產生更是給全球結核病的控制帶來嚴峻挑戰。根據上述耐藥情況分析，在進行結核病治療時，必須考慮到當地結核菌的耐藥情況。建立快速、準確、規范、多種藥物的敏感試驗，使藥敏測試結果適應現代多藥物、個體化化療方案的需要，對于治療耐藥結核病的患者亟待研制出更多敏感有效的藥物。

1 中國防癆協會基礎專業委員會.結核病診斷實驗室檢驗規程〔M〕.北京:中國教育文化出版社，2006:46-52.

2 World Health Organization.Global tuberculosis control and patient care:aministerial meeting of high M/XDR-TB burden countries〔R〕.Beijing，China，2009.

3 Multidrug and extensively drug-resistant TB(M/XDR-TB):2010 GLOBAL REPORT ON SURVEILLANCE AND RESPONSE〔R〕.Geneva，World Health Organization，2010(WHO/資料 HTM/TB/2010.3)

4 姜世聞，胡 屹，張 慧，等.耐藥結核病的流行簡況〔J〕.中國防癆雜志，2010;32(6):351-3.

5 中華人民共和國衛生部.全國結核病耐藥性基線調查報告(2007-2008年)〔M〕.北京:人民衛生出版社，2010:25-52.

6 Alffenaar JWC，van Altena R，Bokkerink HJ，et al.Pharmacokinetics of moxifloxacin in cerebrospinal fluid and plasma in patients with tuberculous meningitis〔J〕.Clin Infect Dis，2009;49(7):1080-2.