鎖骨近端骨折伴同側(cè)嚴(yán)重胸鎖關(guān)節(jié)脫位1例

董永康 唐成林 黃嵐峰 柳萬(wàn)國(guó) 邊 帥 (吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨外科，吉林 長(zhǎng)春 130041)

鎖骨骨折伴同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位是一種受傷機(jī)制不明的罕見(jiàn)的復(fù)雜損傷，此類(lèi)損傷發(fā)生機(jī)制尚不明確，其治療方法選擇尚存在較大爭(zhēng)議。

1 資料與方法

1.1 基本資料 患者，男，16歲，車(chē)禍致右肩部疼痛伴右上肢活動(dòng)受限12 h，于2012年1月15日急診入院。入院查體:患者平板車(chē)推入病房，右上肢拒絕活動(dòng)。右側(cè)鎖骨近端皮膚可見(jiàn)淤斑、腫脹，局部壓痛，骨擦音，骨擦感(+)，胸鎖關(guān)節(jié)處空虛。四肢末梢血運(yùn)正常，動(dòng)脈搏動(dòng)良好，感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)未見(jiàn)異常改變。

1.2 輔助檢查 術(shù)前右肩關(guān)節(jié)正位X線片提示:右側(cè)鎖骨近端骨質(zhì)不連續(xù)，骨折近端翻轉(zhuǎn)移位畸形，胸鎖關(guān)節(jié)完全脫位(圖1a)。術(shù)前鎖骨CT三維重建示:右側(cè)鎖骨近端骨質(zhì)不連續(xù)，近端骨折塊以骨折部位為中點(diǎn)向外順時(shí)針嚴(yán)重翻轉(zhuǎn)移位約100°(圖1b)。故綜合臨床表現(xiàn)及影像學(xué)資料診斷為:右鎖骨近端骨折伴同側(cè)嚴(yán)重胸鎖關(guān)節(jié)脫位。

圖1 術(shù)前影像學(xué)改變

1.3 手術(shù)治療 入院后在全麻下行右鎖骨骨折及右胸鎖關(guān)節(jié)脫位切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)方法:沿右鎖骨近端及胸鎖關(guān)節(jié)取弧形切口長(zhǎng)約20 cm，暴露鎖骨近端和胸骨柄和部分胸骨體。胸鎖關(guān)節(jié)處鎖骨近端消失，僅殘留軟骨帽。在鎖骨骨折端下方發(fā)現(xiàn)翻轉(zhuǎn)移位的骨折近端，用巾鉗臨時(shí)固定在鎖骨近端，牽引、翻轉(zhuǎn)復(fù)位，糾正成角和旋轉(zhuǎn)移位后克氏針臨時(shí)固定后用9孔弧形重建鈦板固定，縫合脫位處受損關(guān)節(jié)囊及韌帶，骨折及脫位處固定牢固無(wú)異常活動(dòng)。術(shù)后1 d右肩關(guān)節(jié)正位X線片及鎖骨CT三維重建示:右鎖骨骨折及右胸鎖關(guān)節(jié)復(fù)位良好(圖2)。患者使用三角巾懸吊3 w，無(wú)不良主訴，患肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)及末端血運(yùn)良好。術(shù)后4個(gè)月在我院復(fù)查拍攝右肩關(guān)節(jié)正位X線片(見(jiàn)圖3a)。患肢感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)狀態(tài)良好，無(wú)不良主訴。術(shù)后1年，右肩關(guān)節(jié)及患肢感覺(jué)，運(yùn)動(dòng)狀況良好，于我院取出內(nèi)固定物，術(shù)后右肩關(guān)節(jié)正位X線片見(jiàn)圖3b。

圖2 術(shù)后1 d影像學(xué)改變

圖3 術(shù)后4個(gè)月、1年右肩關(guān)節(jié)正位X線片

2 討論

胸鎖關(guān)節(jié)是上肢骨與軀干骨連結(jié)的唯一關(guān)節(jié)，由鎖骨的胸骨端與胸骨的鎖切跡及第1肋軟骨的上面構(gòu)成，是人體最穩(wěn)定的關(guān)節(jié)之一，其外即附著有堅(jiān)韌的關(guān)節(jié)囊，同時(shí)囊外配有強(qiáng)大而富有韌性的韌帶加強(qiáng)固定〔1〕，故單純的胸鎖關(guān)節(jié)脫位并不常見(jiàn)，僅占肩關(guān)節(jié)脫位總數(shù)的約3%。而鎖骨近端骨折在鎖骨骨折中也較為罕見(jiàn)，占全部肩關(guān)節(jié)損傷＜5%〔2〕。因此，鎖骨骨折伴隨的同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位是一種非常罕見(jiàn)的復(fù)雜的復(fù)合性損傷。此類(lèi)復(fù)合損傷多數(shù)為青少年且發(fā)生在運(yùn)動(dòng)或車(chē)禍等意外事故中，產(chǎn)生機(jī)制尚不明確。Hardy〔3〕曾提出假設(shè):此種復(fù)合損傷的發(fā)生是源于運(yùn)動(dòng)或車(chē)禍中產(chǎn)生的巨大能量而造成的多重傷害。分析本病例患者的受傷機(jī)制:肇事車(chē)輛從身后撞飛患者使其跌落至引擎蓋，以此產(chǎn)生的暴力能量造成患者同側(cè)復(fù)合損傷，此過(guò)程基本符合上述假設(shè)。通過(guò)分析此前所報(bào)道文獻(xiàn)及此次患者的受傷機(jī)制可判斷:暴力的巨大能量造成的多重傷害是導(dǎo)致同側(cè)鎖骨骨折并伴同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)脫位的重要因素。

本病例患者入院后，迅速、準(zhǔn)確且完整的檢查與診斷非常重要，特別是因骨折斷端的游離骨塊具有高度不穩(wěn)定性，首先要對(duì)其引起足夠重視:受巨大暴力作用而產(chǎn)生的脫位游離骨塊，會(huì)發(fā)生旋轉(zhuǎn)、移位，其旋轉(zhuǎn)角度甚至可達(dá)90°以上〔4〕，方向不明的游離骨塊會(huì)增加鄰近組織的損傷風(fēng)險(xiǎn)〔5〕，造成呼吸困難，聲音嘶啞，吞咽困難，感覺(jué)異常等。合理的影像學(xué)檢查對(duì)于分析并判斷此類(lèi)復(fù)合損傷的作用顯著。其中，普通X線平片因平面影像疊加干擾，存在可能漏診、無(wú)法準(zhǔn)確判斷游離骨塊的準(zhǔn)確位置及旋轉(zhuǎn)角度等問(wèn)題，MRI及超聲雖在理論上有助于對(duì)骨折及脫位的判斷〔6〕，但MRI費(fèi)用高昂且很多醫(yī)院并不提供24 h拍攝服務(wù)，超聲影像不直觀，故不推薦作為常規(guī)檢查選擇。CT三維重建能夠快速，準(zhǔn)確地提供足夠的關(guān)于臨近組織器官、斷端的位置及骨折的嚴(yán)重程度的信息〔7〕，是判斷骨折移位程度，明確脫位方向，選擇手術(shù)方式及緊急情況下的優(yōu)先選擇。同時(shí)，判斷臨近重要組織及器官的損傷情況不能單純根據(jù)游離骨塊的旋轉(zhuǎn)角度，一定要結(jié)合患者的實(shí)際狀況綜合判斷〔8〕。

此種復(fù)合損傷在治療上不提倡保守治療〔8〕，需要進(jìn)行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。目前的手術(shù)方法尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，主要的內(nèi)固定方法主要有3種:①單純克氏針內(nèi)固定〔11〕;②克氏針+鋼絲/張力帶固定〔7，10〕;③鋼板螺釘內(nèi)固定〔8，11，12〕(弧形重建板，直重建板，鉤鋼板等)。單純克氏針內(nèi)固定操作簡(jiǎn)單費(fèi)用較低，但固定胸鎖關(guān)節(jié)的位置易出現(xiàn)退針，且折彎的克氏針尾部長(zhǎng)時(shí)間易摩擦皮膚，而不折彎的克氏針更是有游離入胸腔的危險(xiǎn)〔13〕。使用克氏針+鋼絲/張力帶固定脫位關(guān)節(jié)可有效避免上述情況的發(fā)生〔7，10〕，但其穩(wěn)定性相對(duì)鋼板內(nèi)固定較差，易疲勞，固定牢固程度不甚理想〔14〕。以鋼板為代表的生物力學(xué)的材料是目前比較理想的內(nèi)固定選擇，其優(yōu)點(diǎn)均在于可同時(shí)牢固固定骨折及脫位的兩端，減少手術(shù)復(fù)雜程度，提高手術(shù)效率，并且鋼板的自身強(qiáng)度高，固定牢固程度強(qiáng)，有效地減少了傳統(tǒng)固定方法的缺陷〔8，11，12〕。但鋼板螺釘內(nèi)固定比照傳統(tǒng)手術(shù)方式費(fèi)用較高，所以，筆者建議應(yīng)針對(duì)不同患者的承受能力及實(shí)際病情選擇最適合的手術(shù)治療方式。最后，盡可能修復(fù)受損的關(guān)節(jié)囊及韌帶，加強(qiáng)胸鎖關(guān)節(jié)的牢固程度，減少取出內(nèi)植物后胸鎖關(guān)節(jié)再脫位的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

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