閉合復位與切開復位治療中節指骨骨折并發癥的療效

田小瑞 劉志剛 (吉林大學第一醫院手足外科，吉林 長春 130021)

閉合性中節指骨骨折是較常見的手外傷，治療方法很多。傳統的切開復位能更好地達到解剖復位標準，但術中過多剝離軟組織易致肌腱粘連，術后影響關節活動，甚至出現關節僵硬、骨質不愈合等情況，嚴重影響手指的活動〔1〕。本文對新鮮閉合性中節指骨骨折的患者其采用C型臂下閉合手法復位克氏針內固定術或者切開復位AO微型鋼板內固定術的臨床并發癥進行回顧性研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年2月至2012年7月在吉林大學第一醫院手足外科治療的新鮮閉合性中節指骨骨折患者為研究對象，總計84例(共112處)，且無合并肌腱、神經、血管的損傷。年齡31～63歲，平均(46.31±9.23)歲。其中，50歲以上的研究對象32例。行閉合手法復位克氏針內固定術的研究對象為觀察組，行切開復位AO微型鋼板內固定術的研究對象為對照組。觀察組45例，男26例(37處骨折)，女19例(26處骨折);對照組39例，男23例(31處骨折)，女16例(18處骨折)。骨折部位分布:指骨頭骨折41例，指骨頸骨折36例，指骨基底骨折35例。受傷至手術時間1.5～12 h。兩組患者年齡、手指損傷程度、受傷機制均衡可比。

1.2 評價方法 所有手術均由本科室具有豐富臨床經驗的教授在手術室完成，患者術后常規行石膏托外固定保護，同時預防應用抗生素。觀察組:術后3～6 w復查X線片，骨折臨床愈合后于門診處置室拔出克氏針適當行關節功能訓練。對照組:術后第2天可去除石膏托外固定進行功能訓練。根據X線片復查結果于術后6～12個月取出鋼板，記錄兩組患者術中組織損傷程度、手術時間、出血量及手術費用，術后2、4、6、8個月內發生伸肌腱粘連、滑脫及終腱損傷所致的鵝頸畸形發生率。患者2～5手指關節活動功能按關節總主動屈曲度(TAFS)評分標準進行評價:TAFS＞220°為優;TAFS 180°～220°為良;TAFS＜180°為差。

1.3 統計學方法 應用SPSS17.0統計軟件行χ2檢驗。

2 結果

所有病例均達到骨性愈合。

2.1 術中記錄情況 根據術中記錄情況，觀察組在組織損傷程度、手術時間、出血量及手術費用上明顯優于對照組。觀察組:伸肌腱僅部分損傷，而骨膜無損傷;手術時間2 h，出血量少，手術費用低。對照組:伸肌腱損傷嚴重(將伸肌腱外側束縱行切開或橫行切斷)，骨膜損傷較重(剝離骨膜)，手術時間30 min，出血量多，費用高。

2.2 術后早期感染情況 觀察組:術后3例出現針孔處紅腫，均為淺表感染，未侵及骨髓組織，感染率為7%。對照組:術后出現2例淺表感染，未侵及骨髓組織，感染率為5%。兩組感染通過嚴格無菌換藥及抗菌素應用后均消除。兩組間感染率差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.3 隨訪情況 所有病例術后均隨訪到8個月。術后2、4、6、8個月，觀察組療效優于對照組(P＜0.05，P＜0.01)。見表1。在術后第2個月和第4個月，對照組TAFS評分結果優于觀察組(P＜0.05)。術后第6個月和第8個月，兩組TAFS評分結果無統計學差異(P＞0.05)。見表2。

表1 研究對象術后8個月的隨訪情況(處)

表2 研究對象術后TAF評分比較(處)

3 討論

3.1 中節指骨伸肌腱的解剖 在近節指骨遠端，指伸肌腱分成三束:一個中間束和兩個外側束。中間束最寬，接受兩側骨間肌內側束的腱纖維，組成一寬闊的中間腱，此腱緊密連于近側指間關節囊(囊內襯一層纖維軟骨)，并隨其抵制于中節骨底的背及背外側。兩側束細小，接受骨間肌外側束及蚓狀肌的腱纖維，組成兩個外側腱與近側指間關節囊疏松相連，經關節背外側，向中節指骨遠端集中，兩外側腱交錯編織，組成一終腱。終腱與中節指骨骨膜疏松相連，與遠側指間關節囊緊密愈著，隨囊止于遠節指骨底的背及背外側〔2〕。結合伸肌腱在中節指骨的走行并通過對上述資料的分析，新鮮閉合性中節指骨骨折行AO微型鋼板內固定術組后期并發手指伸肌腱粘連、撕脫及鵝頸畸形明顯高于閉合手法復位克氏針內固定組。張志宇〔3〕曾對49例中節指骨骨折的患者采用微型鋼板內固定術，結果后期并發手指鵝頸畸形11例，發生率為22%。可見，中節指骨是否可用AO微型鋼板內固定術治療值得深思。

3.2 兩種術式的療效對比 外傷引起的新鮮閉合性中節指骨骨折臨床較多見，通過閉合手法復位克氏針內固定術和AO微型鋼板內固定術治療都能達到共同的目的。(1)前者能較好地保護骨折塊的血液循環，利于骨折的愈合。(2)前者由于克氏針需要石膏固定的周期長，不能早期進行有效的功能鍛煉，造成關節活動度下降;后者可在術后第三天開始微動關節，進行適當的功能訓練，關節活動度大多數可恢復正常。但就長期效果來看，兩者在關節恢復功能上無明顯差異。(3)在組織修復層面，年齡偏大的人群術后發生局部及全身并發癥的可能性較高，因此更應遵循減少醫源性損傷“創傷控制”的原則。在骨折治療中盡可能采用各種間接復位、小切口等技術，原則上應把醫學治療措施對患者的可能傷害降至最低水平〔4〕。閉合手法復位克氏針內固定術遵循上述原則，無論是在術中對組織損傷程度還是術后并發癥方面均優于AO微型鋼板內固定術。

3.3 閉合穿針的注意事項 經皮穿刺部位選在中節指骨指骨髁部背側，此處骨面平坦，骨質接近于骨松質，可避開伸肌腱，減少肌腱粘連，以最小程度干擾手指正常的解剖結構，進針深度以穿出基底為準〔5〕。為了確保骨折部位是否對合良好，我們可在C型臂監視下進行，調控進針、出針的部位、角度和長度，手術進程快、效果好。該方法對閉合性骨折合并神經、肌腱損傷、陳舊性骨折、關節內骨折常不能取得滿意療效。

3.4 文章的偏倚之處 本文隨訪兩種采用內固定治療的研究對象例數偏少，若能進一步增加研究對象，那研究結果更加嚴謹，我們將在后續研究中進一步完善。另外，手術需要有豐富經驗的高年資臨床醫生操作，以避免反復穿針導致固定不確切和過多軟組織損傷。閉合復位穿針需要石膏固定的周期長，應定期復查X線片，待骨折完全愈合后，及時在手術醫生指導下行功能練習，防止關節僵硬、肌腱粘連等并發癥的發生。

1 于家傲，路來金，劉志剛，等.閉合內固定術治療手部掌指骨骨折的臨床研究〔J〕.中華手外科雜志，2003;19(2):77-9.

2 高士濂.實用解剖圖譜上肢分冊〔M〕.上海:上海科學技術出版社，2003:275.

3 張志宇.手指骨折鋼板內固定術后并發鵝頸畸形11例報告〔J〕.實用手外科雜志，2012;4(2):82-3.

4 王滿宜.創傷骨科教程〔M〕.北京:人民衛生出版社，2012:83-93.

5 歐陽振，劉豐虎，楊斌輝，等.手部掌指骨骨折閉合復位內固定的治療〔J〕.實用手外科雜志，2012;26(4):380-1.