加速康復手術綜合治療模式在結直腸癌患者的應用

謝舒舒 賈 曼 盧 敏

溫州醫學院附屬第二醫院肛腸外科，浙江溫州 325000

加速康復外科理論（FTS）是指對手術患者進行圍手術干預措施，降低手術帶來的應激反應，降低術后并發癥并發率，加快患者術后恢復速度[1-2]。FTS干預主要方法是針對手術帶來的機體創傷和應激刺激損害，因此FTS和微創手術越來越得到臨床工作的重視，在帶來最好療效的同時，保證對患者的損傷最小，目前的臨床試驗中一些研究成果支持這一觀點[3-4]。直腸癌患者手術后住院時間長，經濟負擔重，并發癥較多，傳統腸道準備方法更不符合正常腸道的生理過程，因此更需要FTS給予幫助。溫州醫學院附屬第二醫院對60例進行結直腸癌手術的患者分組護理，所得結論提示FTS良好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機選取2010年1月～2012年1月于溫州醫學院附屬第二醫院進行結直腸癌手術的60例患者。入組標準：年齡大于18周歲；術前病理確診為結直腸癌；簽署知情同意書。排除標準：腫瘤可經內鏡下黏膜切除術（EMR）或內鏡下黏膜剝離術（ESD）；惡性腫瘤史；腸梗阻或穿孔；體檢，胸片和CT發現存在轉移灶；急性病發作或慢性病急發；精神病史；脊柱急性；中低位直腸癌。所有患者隨機分為兩組，觀察組男21例，女 9 例，年齡 39～74 歲，平均（52.1±9.6）歲，右半結腸切除4例，左半結腸切除17例，直腸前切除9例。對照組男 22 例，女 8 例，年齡 41～76 歲，平均（54.3±11.2）歲，右半結腸切除5例，左半結腸切除15例，直腸前切除10例。兩組年齡、性別、切除部位等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 圍術期護理

對照組給予常規圍術期護理，觀察組進行加速康復護理干預，具體如下：

1.2.1 術前護理 術前護理的主要工作是聯合家屬對患者做好心理工作，消除患者思想負擔，以積極心態面對手術，為手術和術后提供良好狀態。首要工作是對患者進行心理評估，以及對FTS的應用態度，制定個體化的FTS計劃，向患者告知康復過程措施和建議。術前1 d普食或半流（傾向普食）。術前晚8∶00給予恒康正清 2 盒。 術前晚 9∶30～10∶30，口服百普素 1盒半約 600 mL（熱卡 780 kcal）。 當天術前 2～3 h，口服10%葡萄糖鹽水400 mL，可加溫引用，防止產生胃腸道不適癥狀。若為接臺手術，當天不補液，可加量口服葡萄糖或加巧克力。另外，在術前心理護理方面，護士人員應加強與患者的溝通，消除患者對手術的恐懼和焦慮等負面情緒，鼓勵和安慰患者，將手術相關知識告知患者和家屬，使其明白手術的具體情況，使其樹立戰勝疾病的信心，以積極樂觀的心態面對手術。另外，分發健康宣傳手冊，向患者和家屬FTS的理念，讓其充分意識到如果存在不良心理情緒很容易降低患者手術耐受力，對術后恢復有重要影響，應積極配合醫生和護士的治療措施。

1.2.2 術中護理 手術當天（24 h）：禁食，口嚼口香糖1片每次，每日3次，可用靜脈高能營養，控制補液量。口服10%葡萄糖200 mL。術中麻醉的選擇：硬膜外+復合全麻。全麻選用起效快、作用時間短的麻醉劑；硬膜外麻醉止痛效果較佳，對肺功能和心血管有一定保護作用，尤其可避免腸麻痹發生。體溫是FTS中一個重要的觀察指標，補液是一個可靠的保溫方法。術中輸液≤1500 mL，控制液體輸入是快速康復外科中應當重視的問題，FTS要求術后補液2～3 L，按機體的需求量進行補充，以免體重增加過多。如果減少液體輸入量將有利于減少術后并發癥及縮短術后住院時間。

1.2.3 術后護理 術后回病房后拔除胃管。術后24～48 h，拔除尿管（結腸手術≤24 h），硬膜外鎮痛保證48 h以后停止，止痛片以非甾體類為主，如散利痛，西樂葆等。疼痛是影響術后康復的重要因素。更好的止痛技術有利于術后患者的快速康復。持續性硬膜外止痛是首選嗎啡類藥物。術后盡早地恢復正?？诜嬍呈且粋€重要的環節。為了達到這個目的，必須控制術后惡心、嘔吐及腸麻痹。持續硬膜外止痛可有效防止腸麻痹發生，常用藥物為納洛酮。次日（24～48 h）詢問患者肛門是否排氣，聽腸鳴音，不管是否排氣，靜脈補液減量（約1/3量），口服百普素半盒（約200 mL），患者下床活動1 h左右，配合護士稱體重。繼續口嚼口香糖。術后（48～72 h）：百普素 1 盒半（600 mL），若患者已排氣，能耐受600 mL百普素，4 d后全部停用輸液，改為半流（或普食）飲食。若患者未排氣，繼續600 mL百普素口服，直至排氣為止。盡快恢復普食，即停用靜脈補液后就開始普食。鼓勵少量多餐。每日增加活動量0.5 h；每日稱體重；口嚼口香糖1片，tid，直至恢復普食。鼓勵患者盡快地恢復正常飲食及下床活動，盡早口服飲食，減少腸道并發癥發生。除直腸低位切除，其他結直腸切除患者術后48 h后應再用導尿管，因為患者盡早術后下床活動會有影響，增加患者心理對手術的消極情緒，因此導尿管可目前不作為常規使用[5]。

1.3 觀察指標

出院標準：數字化疼痛評分≤3分；可以進食，不需要補液；可以進行獨立日?；顒?，并且達到術前水平；體溫正常。

對患者術后腹腔引流時間、胃管放置時間、肛門排氣恢復時間、術后住院天數、醫療費用等資料進行統計，對術后并發癥如腹脹、腹痛、腹瀉、手術切口感染、排尿困難、吻合口瘺等進行觀察記錄。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 15.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組手術患者手術及術后康復情況對比

所有患者均手術順利完成，無死亡病例。對比兩組術后康復情況，觀察組在腹腔引流時間、胃管放置時間、肛門排氣恢復時間、術后住院天數、醫療費用方面優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組手術患者手術及術后康復情況對比（±s）

表1 兩組手術患者手術及術后康復情況對比（±s）

觀察組對照組t值 P值30 30 1.1±0.6 2.0±1.3 3.98＜0.05 1.2±0.6 3.4±1.6 7.05＜0.05 2.4±1.1 3.7±1.4 4.00＜0.05 9.4±1.4 13.6±1.9 9.75＜0.05 1.3±0.4 2.0±0.6 5.32＜0.05組別 例數 腹腔引流時間（d）胃管放置時間（d）肛門排氣恢復時間（d）術后住院天數（d）醫療費用（萬元）

2.2 兩組術后并發癥發生情況對比

觀察組術后出現各類并發癥6例（20.0%），低于對照組19例（63.3%），兩組對比，差異有統計學意義（P<0.05）。所有并發癥經對癥治療后癥狀消失。見表2。

表2 兩組并發癥發生情況對比（例）

3 討論

影響腫瘤患者預后水平因素包括多種，尤其是手術創傷和圍術期干預引起的各種刺激反應，對患者免疫功能有一定抑制作用[6-8]。因此FTS對腫瘤患者手術治療尤其重要，通過對圍術期進行一系列護理干預措施，使患者免疫力增強，減少手術帶來的應激，術后恢復速度加快，盡早恢復健康[7]。FTS的重要目的即加速患者術后康復，減少住院時間，降低醫療費用，通過聯系術前心理生理調節、降低手術應激和阻斷應激神經傳導三方面措施共同作用下產生一系列的協同效果，護理干預是其中重要組成部分。通過護理干預作用，患者對術前胃管留置的消極心理明顯減少，調整至良好的營養狀態，對手術的耐受能力明顯增加。術后進食方面遵循少量多餐的原則，根據患者意愿和胃腸道情況進行進食。術后放置胃管減壓，雖然有利于減少腹脹等術后并發癥發生，但對其他并發癥預防沒有臨床意義，因此胃管留置時間應越短越好，甚至不作為常規放置。術后鼓勵患者盡早下床活動，避免肌肉軟化和下肢靜脈血栓形成。FTS與患者術后免疫功能恢復有一定關系，考慮與以下幾點因素有關：①術前口服糖類、禁食，避免腸道運動，保護患者內環境穩定，減少生理作用影響；②硬膜外麻醉阻斷胸段脊髓傳導應激，對免疫系統有保護作用[8]；③術后腸內營養盡早恢復腸道功能，減少菌群失調發生。

本研究中，觀察組患者進行FTS干預，觀察組腹腔引流時間、胃管放置時間、肛門排氣恢復時間、術后住院天數、醫療費用方面對照組相比差異顯著。觀察組術后出現各類并發癥6例（20.0%），低于對照組的19例（63.3%），觀察組未留置胃管，且盡早拔出導尿管，因此未出現肺部感染或泌尿系感染等并發癥，有利于患者康復。提示FTS在結直腸癌患者手術治療中能減少手術創傷帶來的應激刺激，加快患者術后恢復速度，縮短患者住院時間和手術費用，與其他臨床試驗結果一致[9-11]。

綜上所述，加速康復手術綜合治療著重于圍術期干預，對結直腸癌手術患者的效果顯著，可加快恢復速度，保證患者免疫功能，術后并發癥較少，降低醫療支出，值得臨床推廣。

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