雙極股骨頭置換和解剖鋼板內固定治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的臨床療效比較

程中午

股骨轉子間骨折多為間接外力損傷，好發(fā)于65歲以上老人［1-2］。目前臨床治療多采用解剖鋼板內固定，但對于高齡不穩(wěn)定型骨折，常因骨質疏松固定欠牢，術后制動時間長而出現(xiàn)多種早、晚期并發(fā)癥，甚至危及生命。近年來雙極股骨頭置換是治療老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的新方法，正被愈來愈多的學者所采用［3-4］。筆者選擇96例老年不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，應用雙極股骨頭置換和解剖鋼板內固定治療，觀察2種方法的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2010年5月—2012年1月于我院住院的96例股骨轉子間骨折，男57例，女39例;年齡75 ～84(79.1±14.5)歲。所有患者入院后均行影像學證實為不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，按Evans分型:Ⅱ型15例，ⅢA型41例，ⅢB型22例，Ⅳ型18例。排除標準:年齡＜75歲，穩(wěn)定型骨折，患者與家屬不同意手術治療，內科、麻醉科醫(yī)師術前評估不可以行手術治療的患者，骨折時間超過4周，合并其他部位骨折者。采用完全隨機分組的方法將患者分為觀察組44例和對照組52例，觀察組男28例，女 16例;年齡 75～83(78.2 ±11.4)歲。Evans分型:Ⅱ型7例，ⅢA型19例，ⅢB型10例，Ⅳ型8例。手術方法選擇雙極股骨頭置換。對照組男29例，女23 例;年齡 75～84(79.9±15.4)歲。Evans分型:Ⅱ型8例，ⅢA型22例，ⅢB12例，Ⅳ型10例。手術方法選擇解剖鋼板內固定。術前均由外科及麻醉科醫(yī)師進行評估，患者與家屬同意手術方式并簽字。兩組年齡、性別、Evans分型比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 所有患者均完善術前檢查，無手術禁忌證，根據患者的檢查結果綜合評定其耐受情況選擇不同的麻醉方法。觀察組采用髖關節(jié)后外側入路，逐漸暴露大小轉子，切開關節(jié)囊，股骨頭脫出后頭下截骨，取出股骨頭，臨時復位大小轉子，于小轉子上方1.0～1.5 cm處斜行截骨，如后內側骨皮質粉碎嚴重無法復位可稍后應用骨水泥重建。擴髓器擴髓，將股骨假體柄試行與股骨髁平面前傾15°插入股骨近端髓腔，以大轉子頂端為標志確認假體股骨頭中心的位置是否在同一水平(圖1)。關節(jié)腔留置負壓引流管，72 h后拔除。對照組采用逐步由股外側肌后緣切口充分暴露大轉子，小心剝離骨膜，分離的骨折塊先用克氏針或鋼絲臨時固定，冠狀面骨折可用拉力螺釘固定。骨折復位滿意后用解剖鋼板固定。股骨頭頸內至少用3或4枚松質骨拉力螺釘進行骨折固定(圖2)。

圖1 男性，78歲，左股骨轉子間骨折。采用雙極股骨頭置換治療前后X線片

圖2 男性，76歲，右股骨轉子間骨折。采用解剖鋼板內固定治療前后X線片

1.3 術后處理

1.3.1 一般處理:兩組術后均給予抗生素抗感染、換藥、補液對癥支持治療。保持患肢于外展中立位，如患肢內收，可發(fā)生髖內翻畸形，為防止患肢內收，應將骨盆放正，雙下肢同時外展中立位牽引［5］。抬高患肢，以利消腫止痛，去除牽引后仍要保持患肢外展，因此平臥時兩大腿間應放一枕頭，側臥時不能臥于健側。

1.3.2 康復鍛煉:應囑其管床護士經常給患者推拿、按摩髕骨，以防肌肉萎縮，髕骨粘連，膝踝關節(jié)強直等。同時還應該教會患者正確的功能鍛煉方法，功能鍛煉應循序漸進，以不感到疲勞為度。患者下床活動時，應指導其正確使用雙拐，患肢保持外展不負重行走，2或3個月攝X線片復查后，再酌情負重行走。

1.4 觀察指標 ①記錄兩組手術時間、術中失血量、輸血量、并發(fā)癥。②術后隨訪，觀察組隨訪時間為7～35個月，平均17.8個月，對照組為9～34個月，平均20.3個月。記錄髖關節(jié)Harris評分及Barthel生活指數(shù)并進行對比分析。

1.5 統(tǒng)計學分析 應用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件包進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 術中情況 觀察組手術時間較對照組延長，術中出血量和輸血量也較對照組多，差異均有統(tǒng)計學意義(P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組術中情況比較(±s)

表1 兩組術中情況比較(±s)

注:觀察組采用雙極股骨頭置換，對照組采用解剖鋼板內固定;與對照組比較，bP＜0.01

組別 例數(shù) 手術時間(min) 出血量(ml) 輸血量(U)觀察組 44 87.1 ±15.9b 489.8 ±59.5b 2.2 ±0.9b 52 74.8 ±14.5 318.8 ±47.6 1.4 ±0.8對照組

2.2 術后并發(fā)癥 觀察組術后出現(xiàn)并發(fā)癥4例(9.1%)，其中2例術后輕微大腿疼痛，2例中度疼痛，無深靜脈栓塞綜合征表現(xiàn)，未予特殊處理好轉;對照組出現(xiàn)并發(fā)癥6例(11.5%)，其中1例因原有腦血管疾病致肌肉萎縮，囑家屬勤給予患者全身肌肉按摩處理;2例術后大腿輕微疼痛，未予特殊處理，3例術后發(fā)生腦血栓，經積極治療后好轉。兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。

2.3 Harris關節(jié)功能評分和Barthel生活指數(shù) 術后1年觀察組Harris關節(jié)功能評分和Barthel生活指數(shù)為(84.1 ±7.8)分和 87.4 ±8.5，對照組為(85.7 ±7.4)分和90.4 ±8.5，兩組比較差異均無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)。

3 討論

股骨轉子間的結構主要是骨松質，老年時變得脆而疏松，易發(fā)生骨折。多為間接外力損傷，因老年患者骨質疏松變脆，關節(jié)活動不靈，應變能力較差，突遭外力身體失去平衡，仰面或側身跌倒，患肢因過度外旋或內旋，或內翻而引起;下肢于固定情況下，上身突然扭旋，以及跌倒時大粗隆與地面碰撞等扭旋、內翻和過伸綜合傷力所致［6-9］。為使患者盡快下床，降低病死率及減少并發(fā)癥，目前臨床多以內固定術治療為主［10-12］。股骨近端解剖鋼板具有操作簡單，固定牢固而被普遍使用，近年來人工股骨頭置換術對于治療高齡不穩(wěn)定型轉子間骨折的重要性逐漸被人們所認識，有研究認為，人工關節(jié)置換術具有迅速恢復關節(jié)功能、縮短臥床時間、早期下地完全負重等優(yōu)點［13-17］，但該方法目前爭議仍然較多。本研究結果發(fā)現(xiàn)，兩組術后1年Harris關節(jié)功能評分及Barthel生活指數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義，提示在75歲以上患者中采用雙極股骨頭置換術也能達到較好的臨床療效。

在本研究中，雙極股骨頭置換術耗時較解剖鋼板內固定長，術中出血及輸血量均較多，提示前者對患者的手術創(chuàng)傷較大，因此，筆者認為，此種手術方式手術風險較大，對醫(yī)生的手術技術要求較高，因此高齡不穩(wěn)定型股骨轉子間骨折的患者采用此種手術方式時應當嚴格遵守手術適應證，以減少術中出血量，降低術后并發(fā)癥的發(fā)生率。解剖鋼板內固定術操作較為方便，對手術醫(yī)師的技巧要求不高，手術過程中可不必過多的塑形來達到解剖復位，所以手術時間較短，再次不需要剝離骨膜充分暴露骨折斷端而復位，所以出血量較少［18］。

綜上所述，筆者認為，2種不同的手術方式均是治療高齡股骨轉子間不穩(wěn)定型骨折的有效方法，解剖鋼板內固定為首選，在嚴格掌握適應證及臨床醫(yī)生具有豐富的雙極關節(jié)置換術經驗的前提下，雙極關節(jié)置換術可以作為一種有效的替代手術方式。

［1］王亦璁.骨與關節(jié)損傷［M］.3版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:866.

［2］朱建煒，劉璠，張烽，等.人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折［J］.中國修復重建外科雜志，2008，22(11):1400-1401.

［3］殷詠強，胡金璽，朱長春，等.鎖定加壓鋼板與人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折的比較［J］.中國中醫(yī)骨傷科雜志，2011，19(8):25-27.

［4］楊梁，鄭連杰，王東昕，等.人工股骨頭置換術在高齡股骨粗隆間骨折中的應用［J］.中國修復重建外科雜志，2007，21(8):896-898.

［5］何曉真，張進川.實用骨科護理學［M］.鄭州:鄭州大學出版社，1999:339.

［6］Yonezawa T，Yamazaki K，Atsumi T.Influence of the timing of surgery on mortality and activity of hip fracture in elderly patients［J］.J Orthop Sci，2009，14(5):566-573.

［7］夏軍，魏亦兵，黃鋼勇，等.手術治療高齡髖部骨折的圍手術期并發(fā)癥［J］.中華骨科雜志，2005，25(10):591-594.

［8］何忠，李永斌，黃永森，等.股骨解剖鋼板治療股骨轉子間骨折［J］.中醫(yī)正骨，2007，19(5):28.

［9］王心迎，白海軍，吉旭彬，等.三種內固定方法治療股骨轉子間骨折的臨床研究［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(10):922-925.

［10］狄鷗.Gamma髓內釘在治療老年股骨轉子間骨折中的應用［J］.解放軍醫(yī)藥雜志，2011，23(3):70-72.

［11］田大為，蔡林，金偉，等.Gamma釘和DHS治療老年股骨粗隆間骨折的臨床療效分析［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2010，11(6):524-525.

［12］劉昌平，陳崢，王玉波，等.老年股骨轉子間骨折DHS內固定臨床路徑實施效果分析［J］.首都醫(yī)科大學學報，2008，29(3):290-291.

［13］Rodop O，Kiral A，Kaplan H，et al.Primary bipolar hemiprosthesisforunstable intertrochanteric fractures［J］.Int Orthop，2002，26(4):233-237.

［14］杜廣宇，趙文志，何盛為，等.人工股骨頭置換與內固定治療高齡股骨轉子間骨折療效的比較［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2010，14(26):4870-4873.

［15］楚同彬，鄭永勝.人工髖關節(jié)材料改進及固定技術探索［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2007，11(26):5228-5230.

［16］李永獎，張力成，楊國敬，等.人工股骨頭置換與內固定治療老年股骨轉子間骨折療效比較［J］.臨床骨科雜志，2007，10(2):35-38.

［17］丁華，章洪喜，樊曉臣，等.動力髖螺釘與人工股骨頭置換治療高齡不穩(wěn)定股骨轉子間骨折療效比較［J］.中國醫(yī)藥，2010，5(5):447-449.

［18］唐鑫，李書振，陳躍平，等.人工股骨頭置換與鎖定鋼板內固定治療老年不穩(wěn)定股骨粗隆間骨折的療效比較［J］.中國骨與關節(jié)損傷雜志，2011，26(2):106-108.