心肌缺血預適應對急性心肌梗死臨床和近期預后價值的探討

張 萍，宋志宙

急性心肌梗死（acute myocardial infarction，AMI）是由于冠狀動脈病變而引起的嚴重的心肌缺血、壞死。臨床表現有持續的胸骨后或心前區疼痛、休克、心律失常和心力衰竭，是臨床常見的疾病，具有起病急、發展快、并發癥多、死亡率高等特點7年，Murry等[1]首次提出心肌缺血預適應（IP），是指心肌在遭受一次或多次反復的短暫缺血再灌注后，表現出對隨后而來的一次長時間嚴重缺血損傷的抵抗能力提高的現象[2]，即心肌在反復短暫缺血后，心肌具有了對較長時間持續缺血和再灌注損傷的耐受能力，表現為心肌梗死面積的降低，再灌注室性心律失常發生的下降，心肌收縮力的改善，能量代謝的改善，心臟頓抑程度的減輕，并可減輕由缺血引起的心肌超微結構的改變，減輕再灌注心肌細胞的凋亡等。本研究對286例急性心肌梗死病例進行分析，了解心肌缺血預適應對急性心肌梗死病人心肌損傷程度、惡性心律失常的發生和近期預后的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇山西省大同市三醫院2011年1月—2013年1月住院的首次急性心肌梗死病人286例，符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》標準[3]7例，女110例，年齡（46.6±24.4）歲。心肌缺血預適應：首次急性心肌梗死前48h內發生＞1次胸骨后或心前區疼痛持續2min～30min7例分為兩組心肌缺血預適應組（IP組）156例；非心肌缺血預適應組（NIP組），首次急性心肌梗死前無心絞痛證據，共130例。兩組病人在性別、年齡、體重、血脂、高血壓、糖尿病等差異無統計學意義。

1.2 治療方法 兩組均采用常規藥物擴張冠狀動脈、抑制血小板聚集、調節脂代謝穩定斑塊、抗凝等治療，如無禁忌證加用β受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素轉換酶受體抑制劑（ARB），糖尿

病病人予口服藥物和／或胰島素降糖治療等；具備溶栓條件者（有適應證、無禁忌證、病人及家屬接受）進行靜脈溶栓，溶栓藥物為阿替普酶rt－PA（商品名：愛通立，勃林格殷格翰藥業有限公司生產）。

1.3 觀察指標 心肌酶采用美國雅培公司生產的AEROSET全自動生化分析儀進行分析。于病人入院后即刻、6h、12h、18 h、24h分別取靜脈血測定心肌酶：肌酸激酶（CK）、肌酸磷酸激酶同工酶（CK－MB）、乳酸脫氫酶（LDH），測出各酶譜的峰值。心肌損傷標志物采用美國羅氏心肌肌鈣蛋白I（cardiactroponini，cTnI）：入院后即刻、6h、12h、18h、24h分別取靜脈血，觀察其峰值濃度；結合CK、CK－MB、LDH峰值間接評估心肌梗死面積。惡性心律失常是指包括lown3級以上室性早搏（VT）、短陣或持續性室性心動過速（VT）、心室纖顫（VF）、心房顫動（AF）、Ⅱ度～Ⅲ度房室傳導阻滯 （AVB）。心功能衰竭診斷標準依據Killip分級分為Ⅱ級～Ⅳ級。

1.4 心血管事件（MACEs）評定 住院期間及出院隨訪1個月內出現的不良心血管事件，包括入院后的梗死后心絞痛、再發AMI、心力衰竭、惡性心律失常、心源性休克、心源性死亡。記錄期間有無主要終點事件發生。

1.5 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件包進行統計分析。計量資料用均數±標準差±s）表示，組間比較用兩樣本均數的t檢驗，率的比較用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組病人肌鈣蛋白I、心肌酶譜比較（見表1）

表1 兩組病人肌鈣蛋白I、心肌酶譜比較（±s）

表1 兩組病人肌鈣蛋白I、心肌酶譜比較（±s）

組別 n cTnI（ng／mL） CK（U／L） CK－MB（U／L） LDH（U／L）IP組 156 12.3±5.41） 1638±4731） 198±681） 867±230 NIP組 130 26.6±7.2 2930±822 446±187 1 271±423與NIP組比較，1）P＜0.01

2.2 兩組病人心血管事件發生率比較（見表2）

表2 兩組病人心血管事件發生率比較例（%）

2.3 兩組惡性心律失常發生率比較（見表3）

表3 兩組惡性心律失常發生率比較 例（%）

2.4 臨床預后 286例AMI病人中有6例住院期間臨床死亡，余280例出院后隨訪1個月發生心源性死亡3例；住院及出院后隨訪1個月內共出現心功能不全8例，梗死后心絞痛發作50例，惡性心律失常75例。其余的經藥物治療基本無臨床癥狀。

3 討 論

急性心肌梗死通常是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上發生斑塊破裂、血小板聚集致血栓形成，使冠狀動脈部分或完全阻塞，發生冠狀動脈血供急劇減少或中斷，使閉塞冠狀動脈供應的心肌出現缺血性壞死，進而引起一系列的臨床癥狀，起病急、病情重、并發癥多、病死率高為病變特點，其惡性心律失常的發生及病人的預后與梗死面積的大小密切相關。動物實驗表明，短暫關閉冠狀動脈，再恢復血流，反復數次后，心肌即可抵抗更為嚴重的缺血－再灌注損傷，并將這種缺血耐受現象稱為心肌缺血預適應[4]。Kloner等[5]提出，梗死前心絞痛對心肌梗死住院期預后的有益作用來源于心肌缺血預適應，梗死前存在的心絞痛是缺血預適應的標志。研究表明[6]心肌缺血預適應對心臟的保護可能通過釋放觸發因子、中介物質及效應物質3個基本環節。有研究表明[7]心肌缺血預適應的保護作用與心肌局部代謝所產生的活性物質有關。而心絞痛所致的心肌缺血預適應可促進側支循環建立，為受損的心肌提供新的血供途徑[8]。當急性心肌梗死發生時，由于大量心肌細胞損傷，使血清中各種酶釋放入血，在臨床上可通過靜脈血得以檢測。LDH在發病4h～24h開始升高，持續增高可達7h～12h。CK在發病2h～4h開始升高，可達正常上限10～12倍，12h～24h達到高峰，2d～4d恢復正常。CK－MB在發病36h開始升高，12h～24h達到峰值，如無并發癥3d后恢復正常。國內外表明研究[9，10]，通過測定心肌梗死病人血中CK及CK－MB可以估計心肌梗死面積的大小，峰值越高，梗死面積越大。cTnI在心肌梗死發生后3 h～4h開始升高，于11h～24h達到高峰，7d～10d降至正常，具有組織特異性強、在血中出現早、測定方法快速、診斷窗口期長等優點，是診斷AMI的金標準。有研究表明[11]cTnI的升高水平與心肌損傷的程度成正比。高水平的cTnI和更嚴重心肌缺血、壞死和更差的心功能密切相關，對預后判斷和早期干預都有十分重要的臨床價值。血清cTnI升高的病人早期預后較差，是預測發生心血管事件的高危者[12]。

本研究表明，IP組CK、CK－MB、TnI升高的峰值較低，表明急性心肌梗死前有心絞痛發生者，心肌梗死范圍明顯縮小；IP組的惡性心律失常均低于NIP組；IP組梗死后心絞痛、心肌再梗死、心功能不全、心源性休克、心源性死亡等的發生與NIP組均有明顯差異，這說明急性心肌梗死前短期內發生的心絞痛均能使心肌梗死范圍縮小，從而改善了住院病人的預后。急性心肌梗死發病前發生的缺血預適應，對縮小心肌梗死范圍、改善急性心肌梗死的預后均有明顯作用。本研究對286例急性心肌梗死病人臨床資料分析結果顯示，AMI前48h內的心絞痛可使病人心肌處于預適應狀態，縮小急性心肌梗死面積，保護心肌，改善心功能不全，降低惡性心律失常發生，住院期間并發癥及近期病死率均明顯降低，其臨床經過及近期預后較好。總之，梗死前的缺血預適應（心絞痛）發作對心肌具有保護作用。

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