甲鈷胺聯合康復新治療糖尿病足的療效觀察1）

劉 峰，張朝云，湯佳珍，許文瓊

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病最常見，也是最嚴重的和治療費用最高的慢性并發癥之一。糖尿病患者的下肢截肢的相對危險性是非糖尿病患者的40倍。糖尿病患者的截肢率是非糖尿病患者的15倍[1]。糖尿病足是糖尿病患者合并神經病變及各種不同程度血管病變而導致下肢供血不足、感覺異常、潰瘍形成和感染的復合型病變。糖尿病足的治療往往療程長，費用高，效果不佳，嚴重者需要截肢，因此，對糖尿病足診治帶來了極大的挑戰，為探尋臨床上有效的早期糖尿病足治療方法。我們自2011年1月—2012年9月采用甲鈷胺聯合康復新液治療糖尿病足潰瘍患者，觀察其對潰瘍面愈合效果。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 診斷標準 糖尿病診斷均符合 WTO（1999）標準，糖尿病足病情按Wagner分級[2]法分級，1級：皮膚表面潰瘍，無感染；2級：深部潰瘍，但無膿腫形成及骨受累；3級：深部感染如蜂窩織炎或膿腫形成，有骨受累；4級：局限性壞疽；5級：全足壞疽。1級～3級者入選。共入選104例2型糖尿病并發糖尿病足患者，年齡55歲～65歲，病程5年～15年，糖尿病足發病5d～15 d，空腹血糖15mmol／L～28mmol／L。隨機分為兩組，治療組54例，男26例，女28例；糖尿病足1級14例，2級20例，3級20例。對照組50例，男26例，女24例；糖尿病足1級12例，2級20例，3級18例。兩組性別、糖尿病足病情分級差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 治療方法 兩組患者均以糖尿病飲食，限制足部活動，糾正高血壓、高血脂、忌煙、酒，常規應用胰島素或胰島素聯合口服藥物控制血糖，根據微生物培養及藥敏試驗選擇敏感抗生素抗感染治療，常規應用擴血管藥物改善循環。對照組患者每日生理鹽水沖洗創面，然后用無菌紗布覆蓋創面，用利凡諾噴灑在創面紗布上，對潰瘍局部有膿腫行清瘡引流，壞死組織清除，每日換藥。治療組在對照組的基礎上加用甲鈷胺500μg（衛材制藥）靜脈推注，1次／日，外用康復新液（四川好醫生攀西藥業有限責任公司）沖洗瘡面，然后用康復新液濕潤好的無菌紗布覆蓋瘍面，并保持創口濕潤，每日換藥1次。

1.3 療效評定標準 依據創面愈合情況及自覺癥狀改善狀況制定評定標準。治愈：足部皮膚感覺正常，足背動脈搏動有力，潰瘍創面完全愈合，臨床分級0級；顯效：創面愈合80%以上，自覺癥狀消失或已不明顯，臨床分級好轉1個級別；有效：創面愈合＞50%，分泌物減少，自覺癥狀明顯減輕；無效：治療前后病變無改善，創面擴大，組織壞死嚴重，或創面愈合＜50%，自覺癥狀無改善或較前加重，臨床分級無好轉或惡化。

1.4 統計學處理 采用SPSS13.0軟件進行統計學處理，計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1 兩組臨床療效比較（見表1）

表1 兩組臨床療效比較

2.2 糖尿病足愈合時間比較（見表2）

表2 兩組患者糖尿病足愈合時間 d

3 討 論

糖尿病足是糖尿病的一個嚴重并發癥，主要原因是長期的血糖控制不良，基本的發病因素是神經病變、血管病變和感染。首先，糖尿病患者糖脂代謝的異常，引起血管壁的損傷，促使下肢血管動脈粥樣斑塊的形成，嚴重可發生大中小血管狹窄閉塞導致血流障礙，從而引起足部神經細胞缺血，加之糖脂本身影響神經細胞的正常代謝，進而引發感覺神經、運動神經、自主神經損傷的血管神經病變[3]。與糖尿病足發生有關的最重要的神經病變是感覺減退的末梢神經病變，使糖尿病患者失去足的自我保護作用，足容易受到損傷。自主神經病變所造成的皮膚干燥、開裂和局部動靜脈短路也可以促使或加重糖尿病足的發生發展。目前，所有因糖尿病住院的有關問題中，糖尿病足占到47%。美國每年的非創傷性截肢事件中，由糖尿病所致者超過半數。85%的截肢起因于潰瘍。降低足潰瘍的發病率就可以降低截膚率[4]。早期控制糖尿病足，避免向更嚴重發展，可以節約大量醫療資源，糖尿病足的治療首先是全身綜合治療，如控制高血糖、高血壓和調節血脂及戒煙，改善營養不良狀態，選用合適的抗菌藥物。但是糖尿病足局部潰瘍，作為開放性傷口，混合多種細菌生長，加上局部組織缺血缺氧，導致營養障礙活力下降，往往不易愈合。綜合營養神經，修復受損的周圍神經纖維，并采用正確的清創術，清除壞死組織，加大引流深度，保持創面清潔；再次采用各種生肌手段，選用合適的局部外用藥，促進肉芽生長及創面愈合是極為重要，能有效地促進潰瘍面愈合，縮短治療時間。

甲鈷胺是一種內源性的輔酶B12，在由同型半胱氨酸合成蛋氨酸的轉甲基反應過程中起重要作用。體外研究表明，甲鈷胺可促進卵磷脂的合成和神經元髓鞘形成，修復髓鞘，使軸突受損區域再生。臨床研究顯示，甲鈷胺治療后可改善神經傳導速度[5]，適用于糖尿病周圍神經病變。康復新液為采用純天然昆蟲藥材－－美洲大蠊精制而成的生物制劑，含有多元醇、肽類及粘糖氨酸，能有效促進表皮細胞生長和肉芽組織增生、改善創面微循環、促進創面壞死組織脫落、誘發肉芽組織增生修復創面的作用、加速創面修復、抗炎、消除炎性水腫和提高人體免疫力的作用[6]。本研究顯示治療組采用兩藥聯合使用后，顯著修復受損神經，加速了創傷愈合過程，使潰瘍愈合時間縮短，治療組的表皮傷口愈合率明顯快于對照組。

糖尿病本身與糖尿病足發病機制尚未徹底查明，至今尚缺乏特異性病因治療，因此對于糖尿病足的潰瘍以預防性措施為主，本研究中入選的糖尿病病足患者為Ⅲ級以下，經綜合治療后療效顯著，因此，臨床上應早期發現并診斷糖尿病足，采用綜合的治療措施能顯著提高療效及治愈率，提高患者生存質量，并大大節約醫療費用。

[1]Dorresteijn JA，Valk GD.Patient education for preventing diabetic foot ulceration[J].Diabetes Metab Res Rev，2012，28（Suppl 1）：101－106.

[2]許樟榮.于世界糖尿病日重談糖尿病足的診治與預防[J].中華內分泌代謝雜志，2005（6）：491－493.

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[4]Boulton AJ.The diabetic foot：From art to science.The 18th Camillo Golgi lecture[J].Diabetologia，2004，47（8）：1343－1353.

[5]辛穎.大劑量甲鈷胺治療糖尿周圍神經病變67例[J].中國藥師，2006，9（1）：53.

[6]陳新，王洪，張艷萍.康復新液的最新臨床應用[J].中國醫藥指南，2008，6（17）：86－96.