顯微外科手術治療顱內動脈瘤141例臨床分析

藥天樂，趙學明，郝解賀，班日輝

顱內動脈瘤是一種高風險的疾病，有很高的致殘率和致死率，嚴重威脅人類生命。隨著影像學及顯微外科技術的發展，顱內動脈瘤的手術效果有了顯著的提高。現對我科2009年1月—2012年6月運用顯微外科手術治療的141例顱內動脈瘤分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組141例，男61例，女80例，年齡14歲～71歲，平均49.87歲。1例因動眼神經麻痹就診，其余病例均以自發性蛛網膜下腔出血起病，其中1次出血者125例，2次出血者14例，3次出血者1例。全部病例均經全腦血管造影術（DSA）檢查確診為動脈瘤，共發現動脈瘤151個。根據動脈瘤發生部位，前交通動脈瘤59例，頸內動脈－后交通動脈瘤40例，大腦中動脈瘤14例，大腦前動脈瘤6例，頸內動脈末端分叉部動脈瘤4例，脈絡膜前動脈瘤4例，小腦后下動脈瘤3例，大腦后動脈瘤1例，小腦前下動脈瘤1例，顱內多發動脈瘤9例。術前狀態按Hunt－Hess分級：0級1例，Ⅰ級11例，Ⅱ級72例，Ⅲ級48例，Ⅳ級9例。

1.2 手術方法 手術采用氣管內插管靜脈復合麻醉，保持血壓平穩。采用翼點或改良翼點入路126例，經縱裂入路8例，枕下遠外側入路4例，枕下旁正中入路1例，分期手術2例。采用夾閉、包裹、孤立、切除手術方法處理動脈瘤。骨窗盡量靠近前顱窩底并盡可能咬除蝶骨嵴，以縮短路徑，便于暴露，減少牽拉。先用20%甘露醇250mL降低顱內壓，在顯微鏡直視下仔細分開各蛛網膜池，緩慢釋放腦脊液，降低顱內壓后沿各解剖裂隙逐步打開腦池，遵循從載瘤動脈近端－遠端－動脈瘤頸的順序分離動脈瘤。根據術前造影及術中所見，判斷動脈瘤的形狀及方向，選擇適合的動脈瘤夾進行夾閉。術中使用罌粟堿或尼莫同稀釋液沖洗腦池，在分離、夾閉過程中共有13例動脈瘤破裂出血，臨時阻斷載瘤動脈后，迅速準確夾閉動脈瘤頸。術后常規行降顱內壓、三“H”療法、尼莫同靜脈泵入等治療，積極防治并發癥。

2 結 果

本組151個動脈瘤，瘤頸夾閉141個，包裹7個，孤立2個，切除1個。術中破裂13例，均夾閉。出院時根據格拉斯哥預后量表（GOS）評分：恢復良好82例；中度殘疾，生活能自理19例；重度殘疾，生活不能自理27例；植物生存10例；死亡3例。3例死于肺部感染、多臟器功能衰竭，其中1例為左側小腦前下動脈瘤。

3 討 論

3.1 顯微解剖 熟悉手術相關區域顯微解剖是手術成功的基礎。如行前交通動脈瘤手術時，應熟悉前交通復合體（前交通動脈、大腦前動脈的A1段和A2段、Heubner回返動脈以及眾多的穿支動脈）及其區域內三個重要的蛛網膜池（頸動脈池、視交叉池、終板池）的解剖特征；另外，不同指向的前交通動脈瘤與周圍的解剖關系也不同。

3.2 影像學 術前行影像學分析，充分利用3D－DSA或CTA的空間旋轉、多角度觀察及三維重建優勢，仔細閱片，辨清瘤頸、載瘤動脈與周邊血管之間的關系，評價側支代償血管以及動脈瘤相關的穿通分支，從而評估阻斷載瘤動脈時其他血管的代償程度，即耐受缺血的程度，進一步指導阻斷時間長短。

3.3 手術入路 不同部位的動脈瘤，手術入路不同，我們選擇手術入路的原則是：盡量減少對腦組織的牽拉和顯露、控制載瘤動脈并充分暴露動脈瘤。翼點入路是開展顯微神經外科最常用的入路之一，1942年由Dandy首先報道經此入路處理前交通動脈瘤，后經Yasargil多次改進，成為處理顱內動脈瘤的經典入路，為術者提供短而直的視線，利用腦的自然間隙進行操作，對腦組織的牽拉損傷最輕，術后并發癥少，可作為 Willis’動脈環前部動脈瘤的首選入路[1]，同樣對部分后循環動脈瘤也可以較好暴露。本組大腦后動脈瘤1例，采用翼點入路夾閉成功，但此入路難以顯露后方的穿通動脈，特別是動脈瘤指向后方時。縱裂入路最大的優點在于距大腦前動脈A2段動脈瘤的距離最短，大腦前動脈A2段及以遠動脈瘤行經縱裂人路動脈瘤夾閉。枕下遠外側入路：手術路徑短，可充分顯露腦干腹側的廣闊空間，避免損傷腦干；易確認和控制同側椎動脈及其分支，并暫時阻斷；術中可直視和保護后組顱神經[2]，但對手術技術要求高，本組3例小腦后下動脈動脈瘤（見圖1）均采用遠外側枕下入路，患者預后良好。

3.4 分離夾閉動脈瘤 術中辨明動脈瘤與載瘤動脈的關系后，逆行分離暴露動脈瘤，即載瘤動脈近端→遠端→動脈瘤頸部，分離動脈瘤頸時先分離瘤頸的對側，再分離近側角，最后分離遠側角，兩側分離到足以伸進動脈瘤夾的寬度和深度為宜。選動脈瘤夾時應考慮動脈瘤夾的長度、葉片寬度及最小夾閉力。選好合適的動脈瘤夾，可用雙極電凝縮小瘤頸，張開瘤夾的葉片，伸到瘤頸的兩側，確定沒有夾閉穿支動脈時，緩緩夾閉。動脈瘤頸夾閉后，可以取小注射器抽吸瘤體，根據抽吸有無活動出血判斷是否夾閉完全。

3.5 術中動脈瘤破裂的預防 術中避免動脈瘤破裂及正確處理破裂出血是手術成功的關鍵。應從以下幾個方面來預防動脈瘤術中破裂：①術中血壓保持平穩，分離瘤周和夾閉瘤頸時可控制性降壓以防止動脈瘤破裂出血；考慮到術中控制性低血壓，會增加腦梗死的風險，近一年手術時未控制降壓；②進顱前先用甘露醇降低顱內壓，避免剪開硬腦膜后顱內壓驟降，動脈瘤因內外壓力差增大而破裂；③盡可能充分開放、分離腦池，釋放腦脊液，降低顱內壓，既利于動脈瘤的顯露也減少因腦葉牽拉造成的動脈瘤破裂；④顯微技術分離時操作應輕柔，不擠壓瘤體，調小吸引器吸力，防止吸引器頭部吸破瘤體；⑤手術分離要適度，分離暴露動脈瘤頸以能置入動脈瘤夾即可，選擇與瘤頸大小及角度相適應的瘤夾，力求一次夾閉成功；⑥分離動脈瘤時可用臨時動脈瘤夾阻斷載瘤動脈，可降低動脈瘤破裂的幾率，后循環動脈瘤因手術空間小，應慎用臨時阻斷技術。阻斷時應適當提高血壓以增加腦血流灌注量，阻斷的時間，一般前循環＜20min，后循環＜13min[3]，越靠近終末血管越減少阻斷時間，同樣也取決于側枝血管的代償程度，阻斷較長時應分次間斷阻斷，同時尼莫同稀釋液沖洗腦池和靜脈泵入尼莫同保護腦組織。

3.6 術中動脈瘤破裂出血的處理 顱內動脈瘤術中破裂的發生率為8%～42.1%[4]，本組為9.22%，是手術失敗及術后致殘、死亡的主要原因。動脈瘤的術中再破裂可發生在手術中的任何環節，若不慎出血：①保持術野的清晰，避免盲目操作損害腦組織及腦血管；②選用稍粗直徑吸引器對著瘤囊破口區近距離吸引，但不要直接接觸到破裂口，以免擴大破裂口；③有效控制血壓的同時，臨時阻斷載瘤動脈，前循環阻斷時間一般不超過20min，后循環13min以內，以免引起血供障礙；④若夾閉時瘤頸破裂出血，不要去掉動脈瘤夾重新夾閉，應于靠近載瘤動脈側補夾動脈瘤夾。

3.7 多發動脈瘤治療 顱內有兩個或兩個以上動脈瘤同時存在即為多發動脈瘤，發生破裂的機會及其自然死亡率明顯高于單發動脈瘤[5]。依據臨床癥狀及影像學表現判斷本次出血的責任動脈瘤（參考James等[6]責任動脈瘤的判定標準），然后根據多發動脈瘤所在的位置，確定能否一次手術夾閉，優先夾閉破裂的責任動脈瘤[7]。本組9例共有動脈瘤19個，其中7例為同側前循環多發動脈瘤，均一次夾閉成功（見圖2）。2例為雙側頸內動脈－后交通動脈瘤，擇期手術，效果良好。

3.8 巨大動脈瘤治療 顱內巨大動脈瘤是指最大直徑超過2.5cm的顱內動脈瘤，臨床上常表現為出血、占位效應或腦缺血癥狀，手術目的在于解除動脈瘤對周圍重要結構的壓迫、防止再出血并保持足夠的腦供血。由于瘤體大多呈球形，可通過臨時阻斷載瘤動脈、穿刺動脈瘤等方法，縮小動脈瘤體或降低動脈瘤內的張力，避免手術直接夾閉時瘤夾下滑造成載瘤動脈閉塞或狹窄[8]。本組顱內巨大動脈瘤2例（見圖3），均手術夾閉成功。

3.9 腦血管痙攣（CVS）的防治 腦血管痙攣是動脈瘤術后常見的并發癥，發生率高達17%～60%[9]，可繼發腦梗死及腦水腫等遲發性缺血性腦損害而致殘甚至死亡。CVS發生的最根本因素是由于紅細胞釋放血管收縮物質，使動脈壁平滑肌痙攣，血管的痙攣程度及持續時間與局部血凝塊的大小、存在時間的長短密切相關。因此盡快清除蛛網膜下腔和腦池內出血是預防和降低CVS發生的最有效方法。蛛網膜下腔的血塊清除越早，腦血管痙攣的發生率越低[10]。早期手術治療及術中盡可能清除腦池內積血；術中使用罌粟堿或尼莫同稀釋液沖洗腦池；夾閉動脈瘤后用罌粟堿或尼莫同棉片貼敷載瘤血管；術后腰大池引流7d，并持續靜脈泵入尼莫同2周，適當采用＂3H＂治療等，可有效減輕腦血管痙攣的發生程度并縮短持續時間，最大限度地改善患者的預后。

圖1 手術前后左側小腦后下動脈瘤影像資料對比

圖2 手術前后左側翼點入路一次夾閉前交通動脈瘤和左側大腦中動脈瘤影像資料對比

圖3 手術前后左側頸內動脈－后交通動脈瘤影像資料對比

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