超聲引導神經刺激器定位腋入路臂叢神經肌皮神經解剖變異的研究

趙 旸 種 皓 周 雁

北京積水潭醫院麻醉科，北京 100035

腋入路臂叢神經阻滯操作容易，有清晰的血管作為解剖標志，并發癥少，在手部、前臂及肘關節手術中應用廣泛。目前臨床上腋入路臂叢阻滯常用的方法為盲探法，包括異感法、貫穿動脈法、外周神經刺激法，但是往往會伴隨較高的阻滯不全率，尤其是肌皮神經阻滯不全更易發生。肌皮神經分支形成肌支及皮支，分別支配肱二頭肌、喙肱肌及肱肌，及前臂、上臂中下段外側皮膚感覺，因而肌皮神經阻滯完全不僅僅可以提供完善的上肢鎮痛，也可以防止術中止血帶不適及手術肢體的意外移動。一系列解剖及臨床研究發現，以腋動脈為參照物、臂叢主要幾支神經的位置有若干變異[1]，而肌皮神經往往位于腋鞘外；此外，筋膜分隔將三支主要的神經互相分隔開，易造成臂叢阻滯不完全。使用超聲引導聯合外周神經刺激器定位，并選擇性阻滯支配上肢的四支主要神經（正中、尺、橈及肌皮神經），將會提高阻滯成功率[2]。本研究中采用兩種神經定位技術：超聲引導定位術和神經刺激器定位術（PNS）。利用高頻超聲探頭引導聯合外周神經刺激器定位的目的是進行臂叢神經的解剖學定位研究，以明確肌皮神經變異的存在情況及變異類型。

1 對象與方法

1.1 對象

選擇2011年1～8月于北京積水潭醫院（以下簡稱“我院”）手外科急診行手、前臂及上肢遠端手術患者251例，其中，男175例，女76例，年齡、體重等一般情況見表1。麻醉方法為腋入路臂叢神經阻滯。病例排除標準：既往神經病變、局麻藥物過敏、嚴重凝血功能障礙、穿刺局部感染、認知功能障礙或未簽署知情同意書的患者。本研究經我院倫理委員會批準，所有患者均簽署知情同意書。

表1 患者一般情況（±s）

表1 患者一般情況（±s）

男女175 76 30.0±11.6 37.0±13.7性別 例數 年齡（歲）174.1±7.2 161.4±7.9 70.3±10.7 67.1±11.3身高（cm） 體重（kg）

1.2 方法

腋入路臂叢阻滯之前，行心電圖（ECG），無創血壓（NIBP），血氧飽和度（SpO2）常規監護，對側上肢開放靜脈通路，評估阻滯效果之前不給予術前用藥。

患者上肢放置的位置如Winnie[3]所述：上臂外展90°，前臂外旋屈曲90°，手背平放在桌面，前臂平行于身體長軸。將超聲探頭（HFL 50×/13～6 MHz，SonoSite M-Turbo，索能生公司，美國）垂直于胸大肌和肱二頭肌交叉部位放置，采集橫斷面圖像，以腋動脈為中心觀察腋動脈、腋靜脈、尺神經、橈神經、正中神經及肌皮神經的相對位置。

將 22 G，0.7 mm×50 mm，30°短斜面穿刺針（Stimuplex，貝朗醫藥公司，德國）與外周神經刺激器（HNS11，貝朗醫藥公司，德國）的負極相連接，在超聲引導下實時進針。穿刺針沿超聲探頭的長軸進針，使針體處在超聲束中，既可以看到完整的針體，也可以看到針尖的位置 （in-plane技術）。穿刺前不進行局部皮膚浸潤麻醉。外周神經刺激器的參數設置為：0.5 mA電流脈沖，0.1 ms持續時間，2 Hz頻率。調整穿刺針的位置以獲得滿意的肌肉收縮反應，記錄被刺激到的神經（肌皮神經：屈肘；橈神經：前臂和手的外展、旋后；正中神經：腕關節屈曲，第二、三手指屈曲、旋前；尺神經：第四、五手指屈曲，拇指內收，尺側屈腕）及神經所支配的肌肉收縮反應。

神經刺激器定位神經方法與Chan等[4]描述相同。將腋動脈置于超聲圖像正中，從動脈左上方（腋動脈頭側淺層）開始，按順時針方向依次定位動脈右上方（腋動脈尾側淺層）、動脈右下方（腋動脈尾側深層）、動脈左下方（腋動脈頭側深層）內的神經。定位到神經且回吸沒有血液后注射0.5%的羅哌卡因10 mL；然后將刺激電流調至1 mA，繼續定位其他神經，每支神經定位后注射0.5%羅哌卡因10 mL。若4支神經中1支無法引出相應肌肉運動，則定位其他3支神經，可知最后1支神經類型；若有2支神經無法定位，則排除出本次研究。

1.3 觀察指標

記錄各支神經所在位置；阻滯完全（各支神經支配區域感覺和運動阻滯皆完全）所需時間；血管穿刺次數（回抽有血）；有無止血帶痛發生；患者滿意度（滿意為若下次需要愿意使用相同技術，不滿意為不愿意使用相同技術）。所有患者均于術后2 d至外科門診復查，如出現相應區域的疼痛、麻木、感覺或運動功能異常，則視為急性神經損傷，需與麻醉醫師共同會診，確診是否為麻醉相關的急性神經損傷并記錄。

1.4 統計學方法

采用SPSS 13.0統計學軟件進行數據分析，符合正態分布的計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗；計數資料用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 超聲掃描情況

經典的臂叢神經與腋動脈的位置關系是：橈神經在腋動脈后方，正中神經在腋動脈的前外側，尺神經在腋動脈的前內側（圖1a）；大多數情況下，肌皮神經位于腋鞘外的肱二頭肌及喙肱肌間隙，需單獨進針阻滯（圖1b）。

圖1 腋窩解剖結構橫截面及肌皮神經位置超聲掃描圖

2.2 神經顯像的清晰度情況

正中神經的清晰度最高（97.6%），橈神經的清晰度最差（84.4%），最不易辨認，見表2。

2.3 肌皮神經位置

肌皮神經大部分 （84.5%）分布在喙肱肌和肱二頭肌之間；有33例（13.1%）肌皮神經位于腋鞘內，此時肌皮神經必然與正中神經緊密相連，這是由于它們都來源于臂叢神經的外側束，均位于腋動脈的外側（圖2）；還有6例（2.4%）患者在腋窩處未找到肌皮神經，將探頭沿長軸向遠端滑動，可以在稍遠的地方看到支配喙肱肌的神經。見表3。男性及女性變異發生情況比較，差異無統計學意義（P>0.05）。

表2 超聲下神經顯像情況[n（%）]

圖2 胸大肌止點處超聲顯示腋窩解剖結構橫截面

表3 不同性別患者肌皮神經位置比較[n（%）]

2.4 正中神經、尺神經、橈神經位置

胸大肌和肱二頭肌交界的橫截面，可以作為進行臂叢神經阻滯的穿刺點[1]，在同一個截面上可以清晰地觀察到臂叢神經的3支主要神經。3支主要神經均靠近腋動脈，分布在神經血管束中。正中神經（78.9%）主要分布在腋動脈頭側淺層，尺神經（78.5%）主要分布在腋動脈尾側淺層，橈神經（57.8%）主要分布在腋動脈尾側深層，見表4。所有的神經均非常接近血管，甚至有些神經會隱藏在靜脈間。

表4 腋鞘內正中神經、尺神經、橈神經位置分布[n（%）]

2.5 患者阻滯完全時間、并發癥發生情況及滿意度比較

所有患者均達到完全阻滯，阻滯完全時間為（11±7）min。研究中刺破血管發生率為15.1%，急性神經損傷發生率為0.4%，所有患者均應用了止血帶，并無止血帶痛。患者滿意度為97.2%。見表5。

3 討論

臂叢神經來自C5～8及T1神經的前支，也可有C4或T2神經參與其中。這些神經穿出椎間孔后，在前、中斜角肌之間向前外下延伸。前斜角肌起自頸椎前結節向外下移行，附著于第一肋骨的斜角肌結節；中斜角肌則起自頸椎后結節，在鎖骨下動脈的后方穿過并附著于第一肋骨，而鎖骨下動脈沿鎖骨下溝穿行于兩斜角肌之間。覆蓋前、中斜角肌的椎前筋膜向外融合包裹臂叢神經形成筋膜鞘。上述神經根在斜角肌間隙內合并形成上干（C5、C6）、中干（C7）和下干（C8、T1），穿出肌間溝后于鎖骨下動脈的后上方沿第一肋骨上緣穿行。此3支神經干并非嚴格按上、中、下水平排列。在第一肋的外緣，每一干又發出前股和后股，于鎖骨中段后方進入腋窩。臂叢神經在腋窩形成3束，并依據其與腋動脈第二段的位置關系命名為外側束、后束和內側束。由上干和中干的前股組成外側束，由上、中、下三干的后股組成后束，而下干的前股繼續延伸形成內側束。此三束神經在胸小肌外緣分出上肢的外周神經。其中，肌皮神經來自外側束，正中神經來自內、外側束（分別為正中神經的內側頭和外側頭），腋神經和橈神經來自后束，而尺神經、臂內側皮神經和前臂內側皮神經均來自內側束。

表5 患者阻滯完全時間、并發癥及滿意率情況

在臂叢神經走形經過的肌間溝、鎖骨上、鎖骨下、腋窩及肱骨中段區域均可進行有效的臂叢神經阻滯。腋入路臂叢神經阻滯操作簡便，有腋動脈作為解剖標志，且并發癥發生率低。但是，神經阻滯不全是不可避免的缺陷，血管周圍注藥法的肌皮神經阻滯成功率為59%～80%。外周神經阻滯技術的成功有賴于精確的靶神經定位以及局麻藥液在神經周圍的擴散，及時發現神經的解剖變異并調整定位才能獲得滿意的神經阻滯效果。可使用脊髓造影術、超聲顯像、CT、后脊髓的CT、MRI等影像學定位方法顯示臂叢神經。超聲顯像能從多方向顯示出臂叢神經[5]，但由于許多骨性標志的干擾，超聲并不能顯示臂叢神經的完整走行，但這也與操作者經驗有一定關系。MRI能多層面顯像，組織對比度較好，偽象相對較少，能夠直接顯示神經和血管。

超聲能清晰顯示鎖骨上和鎖骨下區域的臂叢神經，但卻看不到在椎間孔和硬膜外部分的神經根。目前所有影像學定位方法都難以確定臂叢神經的終末分支。放射定位技術、超聲引導定位技術和PNS技術都有助于穿刺定位外周神經，并提高神經阻滯的成功率。其他輔助外周神經阻滯定位的技術還包括多普勒技術、電流反射和溫度法、光電容積描記法以及一些其他的物理技術。影像學定位技術最能直接確定神經結構，是提高臂叢神經阻滯成功率的有效手段之一。

便攜式超聲儀可用于床旁或手術室，超聲引導定位臂叢神經及鄰近解剖結構，可明確臂叢神經分布走行是否符合解剖圖譜的臂叢結構，許多人認為超聲可以確定與解剖圖上相符合的臂叢結構是否存在解剖變異等，使臂叢神經阻滯更容易實施[5]。將超聲應用于定位臂叢神經的基本要求就是掌握臂叢神經周圍的解剖知識，包括經典的局部解剖學和橫斷面解剖學。局部解剖學能夠幫助我們確定所涉及到的與臂叢神經鄰近的不同組織結構，而橫斷面解剖學使我們在超聲圖像上更容易學習和確定各個組織結構。在短軸掃描的腋窩處超聲圖像顯示橈神經、尺神經和正中神經為多個圓形或橢圓形的低回聲結構并嵌入在相對高回聲的背景中[6]。沿長軸顯像神經為多個低回聲的帶狀結構，被高回聲的線條分隔成不連續的長線[7-8]。超聲引導定位能夠使麻醉醫生將穿刺針更安全地貼近目標神經，并能實時觀察局麻藥液的擴散。近來有研究指出，在上肢/下肢神經阻滯、中樞神經阻滯時利用高頻超聲探頭直視局麻藥物的擴散可明顯提高阻滯效果，避免并發癥的發生[2]。在大約30年前，神經刺激器定位技術的應用是將局部麻醉轉化為“科學”的第一步。對于已經掌握了阻滯麻醉方法的麻醉醫生來說，神經刺激技術使他們的操作水平有了相當可觀的進步。無論是神經刺激器定位還是超聲引導定位均能幫助麻醉醫生有效實施外周神經阻滯，提高神經阻滯成功率[9]。

臂叢神經相對于腋動脈的位置并不固定且存在變異，確認神經的位置受許多因素的影響。經典的臂叢神經與腋動脈的位置關系是：橈神經在腋動脈后方，正中神經在腋動脈的前外側，尺神經在腋動脈的前內側。但實際上神經相對于腋動脈的位置存在許多變異，同時會隨著上臂的位置、局部阻滯時施加的壓力變化而變化。外周神經位置的解剖變異對于麻醉醫生來說是一種挑戰。通常來說，在上肢，分布在掌側（肌皮神經、正中神經、尺神經）的神經要比分布在背側的神經變異（橈神經）更為常見[10]。以肌皮神經為例，正常情況下肌皮神經通常自臂叢外側束發出后，向外側斜穿喙肱肌經肱二頭肌和肱肌之間下行，在肱二頭肌下部外側穿出深筋膜。超聲掃描腋窩處結構時，向胸大肌的脂肪層移動超聲探頭就很容易看到肌皮神經。通常情況下，肌皮神經在喙突下會離開腋鞘而走行于喙肱肌間，因而在腋窩處，肌皮神經是處在喙肱肌和肱二頭肌的筋膜之間的高回聲結構[11]。由于脂肪組織的不規則分布，神經外膜在橫斷面顯示的是橢圓形[12]。在幾乎所有的病例中，肌皮神經早早地從外側束分離出來并走行在喙肱肌和肱二頭肌之間。也有肌皮神經在腋動脈的外側與正中神經并行的報道[13]。

本研究發現，大部分肌皮神經均位于喙肱肌及肱二頭肌肌間隙（212例，占84.5%），但仍有部分患者的肌皮神經位于腋鞘內（動脈頭側淺層10例，占4.0%；頭側深層23例，占9.2%），此時肌皮神經必然與正中神經緊密相連，這是由于它們都來源于臂叢神經的外側束，均位于腋動脈的外側。本研究有6例（2.4%）患者在腋窩處未找到肌皮神經，將探頭延二頭肌走形向遠端滑動，在相對遠的位置可看見支配喙肱肌的神經，可能是肌皮神經缺如所致，也有肌皮神經因被肌肉壓的較緊而無法從肌肉筋膜中識別出來的可能。男女之間肌皮神經位置變異發生情況差異無統計學意義。

許多研究也發現了肌皮神經存在變異這一特征。有研究者提出在上肢水平，肌皮神經和正中神經存在連接。肌皮神經和正中神經的連接對于正確理解臨床神經生理有重要意義，對于理解肩關節前側損傷修復的解剖、正中和肌皮神經功能障礙的修復都有重要意義[14]。上肢外周神經的最常見的變異就是肌皮神經和正中神經的聯合，大約有多達20%的患者會出現這種變異[15]。Choi等[14]提出，在138例解剖標本中，肌皮神經與正中神經連接的變異發生率是26%；這些變異可以分成3類：兩支神經完全融合（19%），兩個神經之間有1個附屬的分支（72%），或者有2支附屬的分支（7%）。Venieratos等[16]研究了79例尸體標本，有16例（20%）存在肌皮神經和正中神經連接的變異，其中，有6例是雙側的。Beheiry[17]也發現了在30例解剖標本中，大約有8.4%出現了肌皮神經和正中神經的聯合。在胚胎學上這種肌皮神經與正中神經的融合被認為是臂叢神經分化不良，這種分化不良往往合并局部肌肉的解剖變異[14]。Schafhalter-Zoppoth等[11]描述超聲下肌皮神經的外觀，如果在喙肱肌中看不到肌皮神經，這可能是它與正中神經融合了，在更遠端才分開。Loukas等[18]描述129例尸體，肌皮神經和正中神經連接有4個不同類型：①肌皮神經近端進入喙肱肌；②肌皮神經遠端進入喙肱肌；③肌皮神經根本不進入喙肱肌；④多個連接支在肌皮神經的近端和遠端穿過喙肱肌。Eglseder等[19]提出了54例上肢標本中，有36%存在正中神經和肌皮神經的內部連接。另一種變異就是肌皮神經的完全缺如，比上面的情況更少見。Beheiry[17]的研究中有1例是正中神經和肌皮神經的完全融合，形成分支支配喙肱肌、肱二頭肌、肱肌，并且有一終末分支形成前臂外側皮神經。在這些病例中，上臂屈肌的神經支配來自正中神經的直接分支，而肌皮神經只有在支配相應區域的分支來源于正中神經，且為單純感覺神經時才被認為是真正意義上的缺如[14]。

在胸大肌和肱二頭肌交界的橫截面，即進行腋入路臂叢神經阻滯的穿刺點，此處超聲圖像在同一個截面上可以同時清晰的看見臂叢神經的3支主要分支神經。所有3支主要神經均靠近腋動脈，分布在神經血管束中。所有的神經均非常接近血管，甚至有些神經會隱藏在靜脈間。本次研究患者中，大部分橈神經均位于腋動脈深層，大部分尺神經分布于腋動脈尾側淺層 ，正中神經多分布于腋動脈頭側淺層。總體來說正中神經和尺神經在大部分情況下，還是位于腋動脈淺層，因而也相對容易阻滯完全。

臂叢神經支配上肢的感覺和運動[20]，在許多部位都有解剖變異存在。當C4替代T1神經作為主要的參與者時稱為臂叢神經的前固定（pre-fixed），同樣，當臂叢神經主要來自于C6～T2時稱為臂叢神經的后固定 （post-fixed）。文獻中提到的神經變異在臨床上并無實際意義。無論特殊的神經怎樣組成臂叢神經，上肢的神經分布圖形相似[21]。

在鎖骨上下區域，臂叢神經的解剖特征在所有解剖標本上是不變的，除肌肉體積和脂肪堆積有所不同外臂叢神經很少變異。Partridge等[22]指出位于腋鞘內分隔之間的3支主要神經存在著變異，但只有18例尸體研究，結果有一定局限性。腋窩頂點，是較易進行腋入路臂叢神經阻滯的部位，在神經血管束中，3支神經圍繞腋動脈緊密分布，大約59%的尺神經分布在第二象限（腋動脈的前內側），38%的橈神經分布在第三象限（腋動脈的后內側）。正中神經有兩個典型的分布區——26%在第一象限，30%在第八象限（在腋動脈前方，或左或右）。神經非常靠近血管，偶爾甚至膨脹擠壓靜脈[1]。

本研究中1例男性患者術后1周內訴拇指背側麻木，未予特殊處理，約兩周后恢復，所有患者在給藥后均達到阻滯完全水平，所需時間為（11±7）min。患者術中無止血帶痛發生，未見腋窩處血腫形成，患者對該麻醉方法滿意度較高。

選擇胸大肌外緣為穿刺點的原因：在此處已形成臂叢神經的5個終末分支，支配上肢的感覺和運動[21]。臨床實踐表明，腋入路阻滯時越往頭側注藥阻滯越完善，有關超聲定位的文獻中也證實了這一點。Winnie[3]曾指出腋入路進行臂叢神經阻滯，因為腋窩遠端的神經是互相背離的，而近端的神經相對集中。所以本研究也選擇了近端入路。Retzl等[1]選擇69例健康志愿者分別在腋窩處3個水平進行臂叢神經的超聲定位檢查（A水平：胸大肌和肱二頭肌交點的橫截面；B水平：A和C中點的橫截面；C水平：肱二頭肌最大周徑的橫截面）。他們發現在B水平，9%～13%的志愿者，至少有1根神經已經背離動脈很遠，以致不能在1張超聲圖像共同顯示動脈和神經。在C水平，80%以上的志愿者出現了神經偏離動脈（最多的是橈神經首先偏離）。所以A水平是腋入路臂叢阻滯最常用的水平。此外，穿刺針在腋窩近端進針，注射時在遠端保持壓力更利于藥物向近端擴散，以達到完善的臂叢阻滯效果。

在腋入路阻滯時選擇in-plane技術是因為：使用超聲探頭掃描能夠正確看到穿刺針和針尖，這樣更能安全并成功地進行外周神經阻滯。本研究穿刺針沿著超聲光束長軸進針更容易成功定位目標神經，取得最佳的阻滯效果。沿著超聲光束的短軸進針時也可以看到22號穿刺針像1個小圓點的圖像，操作者只能看到針體的橫截面，易把針體誤認為針尖，很難確定針尖的位置。當穿刺針沿著超聲光束的長軸進針時，操作者可以看到完整的針體，特別是針尖的位置，并且可以不斷調整針的位置，這樣則增加了阻滯的安全性。

綜上所述，超聲引導神經刺激器定位的腋入路臂叢神經阻滯可以獲得完善的阻滯效果。由于通常情況下，肌皮神經在喙突下會離開腋鞘而走行于喙肱肌間，因而在腋窩處肌皮神經往往獨立于其他3支主要神經，阻滯肌皮神經時應在喙肱肌中進行單獨阻滯。由于神經分布在腋動脈周圍的位置不同，為獲得所有終末神經的完善阻滯，最好使用神經刺激器定位每一支神經。

[1]Retzl G，Kapral S，Greher M，et al.Ultrasonographic Findings of the Axillary Part of the Brachail Plexus[J].Anesth Analg， 2001，92：1271-1275.

[2]Sites B，Beach M，Spence B，et al.Ultrasound guidance improves the success rate of a perivascular axillary plexus block[J].Acta Anaesthesiol Scand，2006，50（6）：678-684.

[3]Winnie AP.Axillary perivascular technique of brachial plexus block[M].Philadelphia： WB Saunders，1993：121-143.

[4]Chan VW，Perlas A，McCartney CJ，et al.Ultrasound guidance improves success rate of axillary brachial plexus block[J].Can J Anaesth，2007，54：176-182.

[5]Sheppard DG，Iyer RB，Fenstermacher MJ.Brachial plexus： demonstration at US[J].Radiology，1998，208：402-406.

[6]Kapral S，Marhofer P.Ultrasound in local anaesthesia.Part II：ultrasound-guided blockade of peripheral nerve channels[in German][J].Anaesthesist，2002，51：1006-1014.

[7]Foxall GL，Skinner D，Hardman JG，et al.Ultrasound anatomy of the radial nerve in the distal upper arm[J].Reg Anesth Pain Med，2007，32：217-220.

[8]Thain LM，Downey DB.Sonography of peripheral nerves： technique，anatomy，and pathology[J].Ultrasound Q， 2002，18：225-245.

[9]Neal JM，Hebl JR，Gerancher JC，et al.Brachial plexus anesthesia：essentials of our current understanding [J].Reg Anesth Pain Med，2002，27：402-428.

[10]Delaunay L，Jochum D.Anatomy of the brachial plexus[M].Philadelphia：Lippinott Williams and Wilkins，2004：28-38.

[11]Schafhalter-Zoppoth I，Gray AT.The musculocutaneous nerve：ultrasound appearance for peripheral nerve block[J].Reg Anesth Pain Med，2005，30：385-390.

[12]Macchi V，Tiengo C，Porzionato A，et al.Musculocutaneous nerve：histotopographic study and clinical implications[J].Clin Anat， 2007，20：400-406.

[13]Orebaugh SL，Pennington S.Variant location of the musculocutaneous nerve during axillary nerve block[J].J Clin Anesth，2006，18：541-544.

[14]Choi D，Rodriguez-Niedenfuhr，Vazquez T，et al.Patterns of connections between the musculocutaneous and median nerves in the axilla and arm[J].Clin Anat，2002，15：11-17.

[15]BergmannRA，ThompsonSA，AfifiAK.Compendium of human anatomic variation[J].Baltimore Urban and Schwarzenberg，1988，42：178-182.

[16]Venieratos D，Anagnostopoulou S.Classification of communications between the musculocutaneous and median nerves[J].Clin Anat，1998，11：327-331.

[17]Beheiry EE.Anatomical variations of the median nerve distribution and communication in the arm [J].Folia Morphol， 2004，63：313-318.

[18]Loukas M，Aqueelah H.Musculocutaneous and median nerve connections within，proximal and distal to the coracobrachialis muscle[J].Folia Morphol，2005，64：101-108.

[19]Eglseder WA，Jr，Goldman M.Anatomic variations of the musculocutaneous nerve in the arm[J].Am J Orthop， 1997，26：777-780.

[20]Hyodoh K，Hyodoh H，Akiba H，et al.Brachial plexus： normal anatomyand pathological conditions[J].Curr Probl Diagn Radiol，2002，31：179-188.

[21]Guha A，Graham B，Kline DG，et al.Brachial plexus injuries[M].New York： McGraw-Hill，1996：3121-3134.

[22]Partridge BL，Benirschke K.Functional anatomy of the brachial plexus sheath：implications for anesthesia[J].Anesthesiology，1987，66：743-747.