多靶點射頻消融術治療頸椎間盤突出癥臨床療效分析

衛秀洋 陳勇忠 周清碧 王金星 陳慶泉

福州總醫院476醫院骨二科，福建福州 350007

射頻消融髓核成形術（nucleoplasty）首先在美國于1999年經FDA 批準用于脊柱外科，最初用于治療腰椎間盤突出，近年來應用于頸椎病微創治療。2009年12月～2010年10月，本研究根據技術條件加以改進，采用多靶點射頻消融的nucleoplasty 術治療頸椎間盤突出癥患者168例，探討Nucleoplasty 治療輕度頸椎間盤突出癥的臨床療效，取得較好效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組168例，均來源于福州總醫院476 醫院，其中男92例，女 76例；年齡35～55 歲，平均（45.7±3.43）歲。病程 6個月～5年，平均（21.0±3.12）個月。大多患者以頸肩酸痛、上肢酸脹、發麻等癥狀為主訴，其中12例患者伴眩暈及頭痛。患者術前均拍頸椎正側位片、經CT 或MRI 檢查確診為頸椎間盤突出癥，排除骨性頸椎管狹窄、頸椎間盤鈣化，無頸髓信號明顯改變及嚴重頸髓壓迫征象。患者均經正規保守治療6個月以上，效果欠佳。手術1個間隙54例，2個間隙92例，3個間隙22例。病變間隙共 304個，C3～4102例，C4～5128例，C5～668例，C6～76例。

1.2 手術方法

術前常規準備，取仰臥位，頸肩部墊枕，頭頸稍后仰，頭稍偏向左側，保持頸椎后伸位。在大型C 臂數字減影X光機下定位并標記目標椎間隙位置。常規頸部皮膚消毒、鋪巾，各穿刺點利多卡因2～4 mL 麻醉，分別設定目標椎間盤正中、左右旁正中為穿刺靶點，頸部右側胸鎖乳突肌內緣將同側頸總動脈與氣管和食管向兩側推開，持定位針（直徑1.0 mm）由此間隙經右椎弓根內側處刺入，使用低溫等離子射頻消融手術系統治療儀（美國專利產品Arthocare公司的ENTec-Coblator）連接工作棒（直徑0.8 mm）插入，經C 形臂X 線機反復證實針芯進入椎間盤。射頻熱凝儀分別測試各靶點使生物阻抗值在150～250 歐姆及感覺神經電生理測試（100 Hz，1.0～2.0 V）、運動神經電生理測試（3～5 Hz，1.0～2.0 V）和熱生理測試（70℃/60 s）等 4 項測試無異常反應后，依次用80℃、90℃、95℃各熱凝60 s，其中90℃熱凝3個周期。消融過程中出現肢體抽搐、發麻，應暫停消融，C 形臂X 線機監視下調整工作電極方向、深度后即可繼續進行手術。術中根據頸椎間盤突出位置，適當調整等離子刀頭側重進行消融成形處理。一般每個突出的椎間盤消融不少于3個靶點，多靶點進行消融。治療完畢后，先旋轉拔出等離子刀頭，而后拔出穿刺針管。

1.3 術后處理

術后預防感染，應用脫水劑、激素治療3 d。適當應用活血、營養神經藥物。用頸托制動2 周，避免頸部過早劇烈活動。

1.4 療效評估

按Macnab 評定標準[1]及視覺模擬評分系統（VAS 評分系統）進行療效評估，術前、術后及隨訪時分別記錄分值。Macnab 評定標準，優：癥狀消失，無運動功能受限，恢復正常的工作和活動；良：癥狀大部分消失，無需繼續治療，能做輕工作；可：癥狀改善，但需繼續治療；差：癥狀無改善。VAS 評分系統[2]：在紙上畫一條10 cm 直線，讓患者自己感覺疼痛程度，0 代表無疼痛，10 代表最劇烈的疼痛，在直線上標出位置，測量長度，記錄分值。優良率=優+良/總例數×100%。

1.5 統計學方法

采用SPSS 17.0 統計軟件包，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

168例獲隨訪，術后按Macnab 評定標準，本組病例中，術后即刻優76例，良64例，可22例，差6例，優良率為83.33%。術中、術后無脊髓、神經及血管損傷，無血腫形成及穿刺點感染等并發癥。本組術前VAS 評分為 （6.76±0.52）分，術后即刻為（2.15±0.58）分，術后 3個月為（2.68±0.56）分，術后 1年為（2.95±0.63）分。術后即刻、術后 3個月、1年評分與術前比較差異有高度統計學意義 （P<0.01）。但術后即刻、3個月與術后1年個月比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 168例患者術后不同時期療效情況（例）

3 討論

3.1 治療原理

射頻消融髓核成形術是全程透視引導下，雙極射頻汽化棒尖端的等離子刀頭發送射頻能量，在椎間盤中能夠形成射頻電場，產生等離子體薄層，使離子獲得足夠動能，打斷髓核的有機分子鍵，將大分子分解成單元素分子和低分子氣體（O2，H2，CO2），形成切割和消融效應[3]。整個治療過程中，溫度保持在40～70℃，此溫度能使髓核組織膠原蛋白分子的螺旋結構收縮，又不破壞其生物活性，使髓核組織體積縮小，降低椎間盤內壓力，解除對硬膜和神經根的壓迫，進而以消除和緩解臨床癥狀。Nucleoplasty 術引起髓核的變化僅局限在突出的髓核組織內，對臨近組織，如終板、椎體、后縱韌帶、神經根一般不會造成損傷，不加快臨近節段退變[4]。

3.2 療效影響因素

3.2.1 適應證的選擇 Nucleoplasty 術治療的目的是解除髓核組織對神經根壓迫和消除炎癥介質對神經根的刺激。基于射頻消融nucleoplasty 術的原理，對于輕度、單純椎間盤突出患者臨床療效較好，伴有其他致壓物存在時效果較差。葛順杰等[5]臨床報道表現因髓核組織突出導致神經根受壓而致頸肩痛伴上肢放射性疼痛、酸脹的外側型頸椎間盤突出患者治療優良率最高，達到95.5%。手臂麻木、觸覺減退為主訴的患者，術后即時效果及隨訪效果較差。本組隨訪的結果術后效果較差的患者也是以前臂麻木癥狀入院患者。因此筆者體會僅以麻木癥狀為主的患者不適宜行頸椎射頻消融術，效果較差。適應證為臨床表現以頸肩痛伴放射性疼痛癥狀為主的外側型突出患者；以頭暈、頭痛、耳鳴、眩暈為主訴，且排除內科相關疾病者；根據影像學依據，CT 或MRI 顯示1、2個間隙頸椎間盤膨出或包容性突出。禁忌證：脊髓型頸椎病者；合并頸椎管狹窄者，特別是后縱韌帶骨化者；脊髓受壓變性、已出現錐體束征者；非包容性頸椎間盤突出或脫出患者；影像學提示椎間隙明顯狹窄者，寬度小于相鄰正常間隙1/2；頸椎明顯失穩者；椎間孔有骨刺形成者[6]。

3.2.2 與操作技術的關系 Nucleoplasty 術只是對髓核組織和熱凝收縮部分冷融切除，從而降低椎間盤體積和壓力，達到減輕對硬膜和神經根的機械壓迫，減輕臨床癥狀。所以治療效果與靶點的選取、數量、髓核汽化量、范圍和時間有直接相關。每個節段突出部位，一般選擇3個靶點，每個靶點見在70℃/60 s 進行生物阻抗值、感覺、運動、熱生理測試無異常反應后，依次用80℃、90℃、95℃度各熱凝60 s，其中90℃熱凝3個周期。臨床上突出的頸椎間盤髓核大多偏重于一側，側重于患側的汽化消融，能有效使突出的致壓物回縮、變小。每個靶點消融時間過短則不能有效消融，范圍僅局限髓核中央，亦達較好的消融。靶點的數量盡可能多，比單一靶點效果更好。顏登魯等[7]采用多通道技術（一般3、4個通道），每個通道先消融約10 s 后熱凝10 s，取得較為滿意的治療效果。進行射頻消融，術后即刻優良率為83.33%，取得較好的療效。本組患者隨訪發現，術后即刻效果較好，VAS 評分較低。術后3個月與術后12個月患者VAS 評分基本穩定。隨訪患者出現頸部疼痛加重患者，可能是原椎間盤再次突出，也可能是相鄰節段出現椎間突出。

3.3 技術優點與缺點優點

優點：①頸椎的穩定性無顯著影響。Jerosch 等[8]的研究發現，椎間盤電熱治療前后的生物力學測定顯示，該手術對脊柱的穩定性沒有影響。Nucleoplasty 術只是對突出變性的髓核施行部分消融、回縮，不會造成椎體、小關節、韌帶損傷，一般不會影響椎體間高度。相對開放手術，突出部分髓核組織熱凝回縮后，對頸椎的穩定性仍起到承載作用，不會造成頸椎失穩，減少鄰近節段退變。Chen 等[9-10]研究發現，nucleoplasty 術引起的變化僅局限于髓核組織內，對終板、椎體、后韌帶、神經根不會造成結構或熱損傷。②與開放手術相比，無出血、感染、神經損傷等并發癥；③創傷小，nucleoplasty 術是一種冷融切作用，局部溫度低僅40～70℃，一般激光溫度300～600℃，熱損傷半徑僅1 mm，一般激光3 mm，因此，nucleoplasty 術更具有可調控性，不損傷正常組織和神經[11]。朱杰誠等[12]報道應用激光治療頸椎間盤突出癥32例中，術后5例出現頸背部疼痛并持續數天，最長持續6 周，本組病例未出現上述癥狀，上述原因起重要作用。④不但減少椎間盤體積，而且對椎間盤組織進行重塑。保留了椎間盤的生物力學性能，對該節段的穩定性不造成破壞[13]。和開放性手術相比，降低因手術帶來的鄰近節段的繼發性退變。⑤操作簡單，局麻下可進行，術中及時與患者的交流，有效預防神經根損傷等并發癥，也可以更好的觀察患者在治療過程中的反應。缺點：①需要一定的設備；②醫生易被X 線輻射；③不能直觀地去除突出的椎間盤；④遠期療效尚待進一步觀察。

3.4 注意事項

①在手術前，應檢查刀頭是否已老化或斷裂，儀器是否能夠正常運作；②術前沿頸動脈畫線，穿針時手指固定在頸動脈鞘，在畫線內3～5 mm 處進針，為預防誤傷頸部血管、氣管和食管，可用其他手指將氣管、食管向對側推；③在插入刀頭旋轉前先踩一下消融鍵，與患者交流并觀察是否有神經刺激癥狀或不適，如有可退出一點刀頭再測試，如沒有神經刺激或不適，即可操作；④要確定穿刺針在椎間隙中，針尖不宜超過距椎體后緣2～3 mm，進針點定位為椎間隙前中央或略微偏右側，可有效避免造成神經根或頸髓損傷；⑤多節段頸椎間盤突出癥（2個以上）患者，可根據患者的體格檢查進行定位，再根據影像學檢查，選擇1、2個最重貢獻的責任節段進行消融，一般也能夠獲得滿意的臨床效果，一般對所有的節段都進行射頻消融。有文獻提出：一次射頻消融手術操作，不宜超過三個節段[14]；⑥對C3、C4椎間盤突出且肥胖的患者，操作時下頜略上仰；⑦術者要隨時詢問患者腰部及雙下肢的感覺，但若有劇烈疼痛或觸電麻痹感，應立即停止操作，必須通過透視再次確認刀頭位置，僅有輕微肢體酸麻是正常現象。

Nucleoplasty 術嚴格的適應證把握是良好療效的基礎。療效與手術適應證的選擇密切相關，在實踐中只有把握好標準，才能獲得良好的療效。同時選出責任椎間盤亦至關重要。本組168例短期隨訪療效是基本滿意的。筆者的體會對因髓核組織突出導致神經根受壓而致頸肩痛伴上肢放射性疼痛、酸脹的外側型頸椎間盤突出癥患者治療效果更佳。

Nucleoplasty 術可以作為治療頸椎間盤突出癥的一種方法。每個突出的髓核組織采用多個靶點下進行消融，取得良好效果。因此在掌握良好的適應證下，多靶點射頻消融術是治療頸椎病的一種好方法。

[1]吳在德，吳肇漢，鄭樹，等.外科學[M].北京：人民衛生出版社，2009：130-131.

[2]尚鴻生，宋錦旗，戶紅卿.經皮穿刺臭氧髓核消融術治療腰椎間盤突出癥[J].實用骨科雜志，2011，17（1）：13-16.

[3]葛順杰，陸茂德.射頻消融術治療頸椎間盤突出癥臨床分析[J].實用骨科雜志，2009，15（5）：370-372.

[4]馮晶，肖少雄，楊成勝，等.經皮射頻消融髓核成形術治療椎間盤源性腰痛[J].中國中醫骨傷科雜志，2010，18（4）：36-38.

[5]葛順杰，陸茂德.射頻消融術治療頸椎間盤突出癥臨床分析[J].實用骨科雜志，2009，15（5）：370-372.

[6]王旭，溫保軍，劉壽坤.經皮射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥[J].中國骨與關節損傷雜志，2007，22（10）：853-854.

[7]顏登魯，朱豪冬，胡濤，等.經皮穿刺頸椎髓核成形術治療多間隙頸椎間盤突出[J].中國脊柱脊髓雜志，2007，17（7）：520-523.

[8]Jerosch J，Filler T，Peuker E.Percutaneous disc decompression technical principles and initial results with an in vitro model[J].Biomed tech（Berl），1998，43（7）：216-220.

[9]Chen YC，Lee SH，Chen D.Intradiscal pressure study of percutaneous disc decompression with nucleoplasty in human cadavers[J].Spine，2011，28（7）：661-665.

[10]袁元杏，李青，張愛明.等離子髓核成形術兩點消融法在頸椎間盤突出癥中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志，2011，26（3）：224-225.

[11]李玉華，邢林卿，劉斌.射頻消融髓核成形術在頸椎病微創治療中的應用[J].中國醫藥指南，2010，8（36）：243-245.

[12]朱杰誠，鎮萬新，王多，等.經皮激光頸椎間盤減壓術的臨床應用[J].中華骨科雜志，2003，23（6）：349-352.

[13]盧弘栩，楊小林，唐亮，等.雙極射頻熱凝術與小切口椎間開窗髓核摘除治療腰椎椎間盤突出癥療效分析[J].脊柱外科雜志，2011，9（2）：74-77.

[14]王曉寧，侯樹勛，吳聞文，等.射頻消融髓核成形術治療頸椎間盤突出癥的初步報告[J].中國脊柱脊髓雜志，2004，14（2）：99-101.