Twinfix 錨釘改良單開門頸椎管擴大成形術治療多節段脊髓型頸椎病的早期臨床療效

彭朝華 楊 軍 楊 彬 王瀚儀

四川省眉山市人民醫院骨科，四川眉山 620010

后路頸椎椎板成形術自開展以來，得到了廣泛應用，且取得了良好的遠期效果[1]。但傳統的單開門術存在術后頸部活動減少及頑固軸性癥狀等缺點而限制了其推廣。近年來尋求一種操作簡便、固定可靠且療效滿意的改良單開門術式成為研究熱點[2-4]。2008年3月～2011年3月，本研究采用Twinfix 錨釘改良單開門頸椎管擴大成形術治療28例多節段脊髓型頸椎病患者，與傳統單開門術相比，早期療效滿意，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

傳統單開門組（傳統組）：男18例，女13例。年齡45～74 歲，平均（65±5）歲。均為多節段脊髓型頸椎病。MRI 顯示：3個節段受壓12例 （C3～C54例，C4～C68例），4個節段受壓 19例（C3～C613例，C4～C76例）。術前 JOA 評分（8.09±0.53）分。Twinfix 錨釘改良單開門組（改良組）：男16例，女12例。年齡46～73 歲，平均（64±6）歲。均為多節段脊髓型頸椎病。MRI 顯示：3個節段受壓 13例（C3～C54例，C4～C69例），4個節段受壓15例（C3～C69例，C4～C76例）。術前JOA 評分（8.13±0.47）分。兩組患者術前X 線片檢查頸椎生理弧弓均存在，動力位X 線片均無明顯頸椎不穩。入院查體均有不同程度的四肢感覺運動障礙，腱反射亢進，病理征陽性。兩組間以上各項差異均無統計學意義，具有可比性 （P＞0.05）。本研究獲眉山市人民醫院倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 手術方法

傳統組：全麻下取俯臥位，頭架固定頭部于屈頸位。取頸后正中切口，于棘突兩邊骨膜下剝離顯露椎板，分離C2/3 C7/T1 棘間隙，切除C3～C7 部分棘突，在殘余棘突基部打孔，尖嘴咬骨鉗在C3～C7椎板和側塊關節交界處開槽作門軸，開門側咬開椎板全層，向門軸側完整掀起C3～C7椎板以擴大椎管，再以10 號絲線將棘突基底部縫合固定于門軸側同節段的小關節囊，常規放置引流。術后7～14 d 下床活動，頸托保護3個月。改良組：基本操作同上，門軸側僅顯露內側一半關節囊，錨釘的植入一般選擇在C3、C5、C7節段，門軸側采用Magerl 方法于側塊置入Twinfix 錨釘（直徑3.5 mm，長度12 mm，自帶2＃Ultrabraid 超強不可吸收縫線），將釘尾縫線依次將相應棘突固定（見圖1）。術后3 d 頸托保護下床活動，頸托保護2 周。

1.3 觀察指標

記錄兩組手術時間，出血量；術后軸性癥狀；術后3、6、12、18個月行JOA 評分，以術后第12個月隨訪數據為準，以JOA 評分改善（術后評分－術前評分）評價術后神經功能改善情況；術后3 d，3、6、12個月復查頸椎X 片及CT，了解開門情況；術后12個月復查頸椎過伸、過屈及側位X 線片，測量術前及術后頸椎總活動度（ROM），以計算ROM 減少度（術前ROM－術后ROM）評價頸椎活動的受影響程度。

1.4 統計學方法

采用SPSS 16.0 軟件包進行統計學分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，比較采用t 檢驗，計數資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

改良組與傳統組手術時間分別為 （139.46±14.80）min與（142.41±15.43）min，出血量分別為（394.64±117.33 ）mL與（400.32±120.29）mL，經分析差異無統計學意義（手術時間 t=0.74，P＞0.05；出血量 t=0.18，P＞0.05）。兩組均獲隨訪12～36個月，改良組平均24.3個月，傳統組平均24.5個月。兩組術后定期頸椎X 片及CT 均示開門良好，未見“關門”現象。JOA 評分：改良組術前JOA 評分（8.13±0.47）分，術后 12個月 JOA 評分（15.09±0.53）分，改善（術后評分－術前評分）（6.95±0.68）分；傳統組術前 JOA 評分（8.09±0.53）分，術后 12個月 JOA 評分（14.94±0.47）分，改善（術后評分－術前評分）（6.84±0.49）分，兩組間改善差異無統計學意義（t=0.70，P＞0.05）。術后早期發生軸性癥狀，改良組有8例，傳統組有20例，兩組間差異有統計學意義（χ2=7.46，P＜0.05）。改良組手術前后 ROM 減少（5.42±1.89）度，傳統組手術前后ROM 減少（8.67±2.39）度，兩組間差異有統計學意義（t=5.72，P＜0.05）。

圖1 影像學檢查及Twinfix 錨釘實物圖

3 討論

3.1 后路單開門頸椎管擴大成形術在多節段脊髓型頸椎病中的適應證

對多節段脊髓型頸椎病的手術治療方案的選擇，目前學術上仍有很多爭議。王義生[5]認為后路頸椎管擴大成形術的適應證為：①多節段脊髓前方骨性（硬）壓迫對椎管的侵占率<50%，合并發育性或退變性頸椎管狹窄；②脊髓后方壓迫為主；③前方為軟性（椎間盤）壓迫，合并發育性或退變性頸椎管狹窄。

3.2 傳統單開門頸椎管擴大成形術的不足

傳統單開門頸椎管擴大成形術經研究證實是一種操作簡單、效果理想的手術方法[1]。但相關研究報道的遠期隨訪結果顯示主要存在以下不足：①易產生“軸性癥狀”，即單開門術后出現長期的頸項部及肩背部疼痛，伴有酸脹、僵硬、沉重感和肌肉痙攣等癥狀。文獻報道單開門術后患者有長期頸背痛者可達45%～80%，此問題也日益引起人們的關注[6-7]，且這種癥狀與頸椎活動度減少呈正相關[8]。②減少頸椎活動度。Heller 等[9]報道頸椎板成形術后ROM 平均減少20%～71%。孫宇等[10]術后3年隨訪頸椎ROM 減少15%。小關節囊“軟性”吊缺乏可靠固定，早期輕微的外力可引起椎板塌陷致“關門”現象[11]，術后需長時間頸部制動，不能及時康復訓練，導致頸椎活動減少。

3.3 Twinfix 錨釘改良單開門頸椎管擴大成形術的優勢

3.3.1 減少了棘旁肌剝離 避免了門軸側小關節囊懸吊，能夠減少軸性癥狀的發生及其嚴重程度。盡管后路頸椎術后軸性癥狀的發生率高達60%～80%，但目前對其產生原因和確切機制還不完全清楚。孫宇等[2]認為單開門小關節囊懸吊法后頸椎總活動度明顯減少伴軸性癥狀可能有以下因素：①小關節囊周圍組織中頸神經后支受到針線刺激或損傷。②頸椎活動時懸吊部位的小關節囊受到創傷而激發炎性反應。③術后頸托固定時間較長，產生肌肉粘連，肌筋膜炎。改良組采用僅剝離半側關節囊，錨釘門軸側固定，減少了創傷，減少頸神經后支受刺激或損傷機會，避免了小關節囊受創傷而激發炎性反應，從而減少軸性癥狀的發生。

3.3.2 提供門軸即刻“剛性”固定 便于頸椎早期功能鍛煉，較大限度保留了頸椎的活動度。錨釘及高強度縫線將同一節段的椎板和側塊連結為一個整體，形成剛性固定，術后僅需2 周頸托保護。潘勝發等[8]認為頸椎的活動度減少與軸性癥狀呈正相關。孫宇等[2]采用側塊螺釘錨定單開門椎管擴大術提供剛性門軸固定，保護了頸椎活動功能、減少術后軸性癥狀的發生。

3.3.3 置釘操作優點 簡單安全，縫線拉力強，錨釘錨固力強，Twinfix 3.5 mm 鈦質錨釘長度約12 mm，置釘時按Magerl 技術操作，進入單皮質固定即可，不會損傷神經根，椎血管。錨釘高低雙螺紋設計，提供更大的把持力，即使對骨質疏松者也適用。自帶Ultrabraid 超強縫線，操作方便，防止縫線斷裂。

3.4 該改良術式的應用體會

為得到滿意臨床療效，筆者的體會是：①嚴格選擇適應證，術前頸椎生理弧弓存在，無頸椎節段性失穩；②避免過度剝離棘旁軟組織，門軸側僅顯露關節囊的一半即可；③開門時保持各椎板間黃韌帶及棘突間韌帶的完整性；④開門角度避免過大，一般以30 °左右為宜，以減少C5 神經麻痹的發生；⑤置入錨釘時一般按Magerl 技術于C3、C5、C7節段進行；若C2 或T1 需開門，則增加相應錨釘固定；⑥術中注意保護頸后肌群及修復韌帶復合體，術后早期康復訓練。

總之，Twinfix 錨釘改良單開門頸椎管擴大成形術是治療多節段脊髓型頸椎病的一種簡便安全的方法，能較大程度保留頸椎活動度，能有效減少術后軸性癥狀的發生，早期療效較滿意。

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