人工髖關節置換術與內固定治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折的療效比較

孫遠新

大慶油田總醫院骨三科，黑龍江大慶 163000

股骨轉子間骨折是骨科的常見病、多發病，尤其高齡不穩定性股骨轉子間骨折患者多伴有嚴重骨質疏松和多種內科疾病，對于其手術方式及內固定方法的選擇是促進疾病恢復的重要因素之一[1]。本研究分析高齡不穩定性股骨轉子間骨折應用人工髖關節置換術與內固定方法的療效，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2009年1月～2012年9月大慶油田總醫院治療的高齡不穩定性股骨轉子間骨折患者100例，其中男55例，女45例；致傷原因：交通事故傷61例，高空墜落傷39例；合并內科疾病：高血壓病16例，糖尿病12例，冠心病9例，慢支肺氣腫8例，腦血栓后遺癥2例，合并2 種內科疾病者21例，3 種內科疾病者9例，合并其他骨折11例；手術時機：急診手術16例，其余患者均在1 周內手術。手術方法：所有患者分為4 組：A 組22例，行人工髖關節置換術治療；B 組28例，行防旋股骨近端髓內釘（PFNA）內固定治療；C 組26例，行動力髖螺釘內固定（DHS）治療；D 組24例，行Gamma 釘內固定治療。各組患者性別、年齡分布、骨折類型等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。本組資料均經醫院倫理委員會通過，患者具有知情同意權。

表1 各組患者性別、年齡分布、骨折類型、骨折部位一般資料比較

1.2 手術方法

1.2.1 A 組行人工髖關節置換術 取髖關節后外側入路。常規顯露股骨頸及骨折部位，保留臀中肌在股骨粗隆頂部的附著點，截斷股骨頸，取出股骨頭。將小粗隆和股骨距復位后用鋼絲捆扎，再次截除多余的股骨頸。復位骨折的大、小轉子，力求解剖復位，并用鋼絲固定。股骨近端開口擴髓，股骨矩部缺損用骨水泥充填塑形。以小轉子或股骨粗線為參照確定股骨假體15°前傾角[2]，以大轉子頂點與股骨頭中心在同一水平確定股骨頭的高度。經試模滿意后依次安裝假體。

1.2.2 B 組行PFNA 內固定 骨折端位置滿意后，從股骨大粗隆頂點向近端沿股骨縱軸行長4 cm 的切口，切開臀中肌后，于大粗隆頂點中后1/3 方向打入1 枚導針，緊沿導針開口擴髓，沿導針插入PFNA 主釘，C 臂透視下調整深度至滿意后，在瞄準器導向下，在股骨頸內打入導針，測量旋轉刀片長度，打入旋轉刀片并加壓鎖定，瞄準器導向鎖定遠端螺釘，鎖入尾帽。

1.2.3 C 組行DHS 內固定 采用髖關節外側入路，顯露股骨轉子，在股骨頸內打入導向針擴髓，攻絲后，擰入拉力螺釘，安放鋼板及螺釘固定。

1.2.4 D 組行Gamma 釘內固定 取大轉子上方長4～7 cm 縱形切口，C 形臂X 線機透視下插入髓腔導針，擴髓，選擇合適的Gamma 釘用手輕微旋轉推入。C 形臂X 線機透視下主釘位置滿意后經瞄準導向器切開外側皮膚3 cm 至大轉子下[3]，鉆入導針并確保導針位于股骨矩上，擰入長度合適的股骨頸拉力螺釘2 枚，根據情況安放1～2 枚遠端鎖釘。

1.3 觀察指標

比較各組患者術后3、6、12、18個月髖關節功能Harris評分的變化；各組患者圍術期并發癥，如肺炎、尿路感染、術后貧血、低蛋白血癥、電解質紊亂、心衰、深靜脈血栓。

1.4 統計學方法

采用統計軟件SPSS 12.0 對數據進行分析，正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，多組間比較采用方差分析，兩兩比較采用LSD-t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 各組患者術后隨訪不同時間髖關節功能Harris 評分比較

全部患者均順利完成手術，均獲得隨訪，隨訪時間為3～18個月。所有骨折均達骨性愈合。A、B、C、D 四組患者髖關節功能Harris 評分均術后時間延長而均較前一時間點明顯提高，差異均有統計學意義（均P<0.05）；同一時間點A 組髖關節功能Harris 評分明顯高于其他各組，差異均有統計學意義 （均P<0.05）；B 組的髖關節功能Harris 評分在同一時間點明顯高于C 組和D 組，差異均有統計學意義（均P<0.05）。C 組和D 組的髖關節功能Harris 評分在同一時間點比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表2。

表2 各組患者術后不同時間髖關節功能Harris評分比較（分，±s）

表2 各組患者術后不同時間髖關節功能Harris評分比較（分，±s）

注：與組內術后3個月比較，①P<0.05；與組內術后6個月比較，②P<0.05；與組內術后12個月比較，③P<0.05；與同時間B 組、C 組、D 組比較，#P<0.05；與同時間 C組、D組比較，▲P<0.05

時間 A 組 B 組 C 組 D 組 F 值 P 值術后3個月術后6個月術后12個月術后18個月F 值P 值70.7±6.6#81.8±7.0①#84.5±8.7②#91.0±9.3③#6.425<0.05 49.9±7.1 57.3±7.4①▲63.0±7.0②▲81.4±7.7③▲9.236<0.05 45.9±6.9 52.8±7.1①60.8±6.3②75.2±8.0③7.126<0.05 45.1±5.4 50.8±8.1①59.3±6.6②71.5±8.4③7.234<0.05 2.367 3.424 3.823 3.172<0.05<0.05<0.05<0.05

2.2 各組患者圍術期并發癥比較

A 組隨訪期內假體位置良好，大、小轉子修復較滿意，無明顯骨水泥滲入骨間隙，假體無松動、下沉、脫位，髖關節無明顯疼痛及跛行，無髖內翻畸形、骨折不愈合、延遲愈合及因長期臥床導致的墜積性肺炎、泌尿系結石、泌尿系感染，內固定松動等并發癥的發生；B 組隨訪期內無內固定松動、斷裂及髖內翻畸形發生；C 組出現內固定松動2例，髖內翻畸形3例；D 組出現1例 （Ⅱ型）釘遠端股骨干骨折，1例為大腿中上端疼痛。見表3。

表3 各組患者圍術期并發癥比較（例）

3 討論

股骨轉子間骨折是臨床最常見的髖部骨折之一，其中35%～40%屬于不穩定型骨折[4-5]。高齡患者多合并多種內科疾病，機體代償與應激能力低，術后并發癥發生率高。對于高齡不穩定型股骨轉子間骨折治療的主要目的是盡快恢復患者的負重功能，盡早離床活動，減少并發癥的發生[6]。

人工髖關節置換術、PFNA 內固定術、DHS 內固定術、Gamma 釘內固定術均為治療不穩定性股骨轉子間骨折患者的常用手術方式，其中DHS 是通過較粗的拉力螺釘及帶套筒的側鋼板將股骨頭頸與股骨干固定為一體，具有加壓和滑動雙重功能。特別是對老年患者，骨折塊碎小、骨質疏松明顯的情況下可以維持骨折軸向嵌壓，通過負重能產生軸向滑動，增強骨折端的抗折彎力、抗剪力。但DHS 也存在一些不足：如出現髖內翻、肢體短縮以及外旋畸形、骨折局部塌陷、頭釘穿出股骨頭即Cutout 現象等并發癥。另一方面，由于手術創傷較大，對于耐受性差的高齡患者不適用，較PFNA 有其局限性[7-8]。PFNA 是目前應用較多的髓內固定系統。PFNA 主釘有6 °外翻角設計，便于插入股骨髓腔，打入主釘后只需在股骨頸打入一枚螺旋刀片，遠端再擰入1 枚鎖釘即可完成操作，具有出血少、手術時間短等優點。但隨著臨床的廣泛應用，PFNA 也出現了螺旋刀片切出股骨頭頸、髖內翻畸形、斷釘、再骨折等多種并發癥[9]。Gamma 釘包括1個長髓內釘、1個拉螺釘、1個防旋螺釘、2個遠端鎖釘。該術式通過髓內釘與拉力螺釘的結合將股骨的上端與股骨頸牢固結合在一起，為中軸性固定，應力遮擋小，力臂短、彎矩小，局部加壓作用也更為直接，且對骨骼的血運及生物力學干擾小，有利于骨折愈合[8]；但其通過遠端自鎖釘固定髓內釘進行固定，抗旋轉能力差；Gamma釘的外翻角度很大，易致髓內釘遠端股骨干骨折及鎖釘斷裂[10]。近年來人工股骨頭置換術已經廣泛應用于高齡不穩定性股骨轉子間骨折的治療。人工股骨頭置換術能保證股骨矩的重建，增強股骨頸與股骨干相連部位的承重能力，且患者可早日下床活動，恢復承重速度快，并發癥少[11-12]。術后對四組患者的髖關節功能Harris 評分的隨訪結果顯示，A 組髖關節功能Harris 評分在同一時間點也明顯高于其他各組（P＜0.05），說明人工髖關節置換術比內固定術能更快地恢復髖關節功能，有利于患者早期負重，較快的恢復到傷前活動水平?？紤]可能是由于置換術采用骨水泥加強內固定，增加了假體的穩定性；又由于此術式不涉及骨折愈合期，故對于術后患者髖關節功能的恢復效果明顯優于其他各種內固定術。本研究提示，A 組的并發癥最少，說明能減少長期臥床帶來的并發癥和內科合并癥發生的風險。與李雪峰等[11]報道的觀點基本一致。

綜上所述，對于不穩定性股骨轉子間骨折的治療，臨床醫生應根據患者的骨折類型、粉碎程度、患者年齡、骨質疏松等綜合因素來決定。但與內固定術相比，人工髖關節置換術更具優勢，近期療效滿意，髖關節功能恢復效果好，并發癥少，其遠期并發癥尚有待進一步隨訪觀察。

[1]韋紅戈.高齡股骨轉子間骨折的治療研究進展[J].包頭醫學院學報，2011，27（4）：134-136.

[2]董華.兩種內固定方法治療老年股骨轉子間骨折的療效比較[J].中國當代醫藥，2011，18（20）：170-171.

[3]宋成，張季凱，李偉陽.人工髖關節置換術治療高齡股骨轉子間骨折[J].中國實用醫藥 2009，4（21）：，126-127.

[4]邱志杰，楊惠林，魏立.PFNA 治療老齡不穩定股骨轉子間骨折76例的臨床療效分析[J].重慶醫學，2010，39（17）：2270-2272.

[5]劉建斌，王棟，趙法章，等.PFNA 治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折[J].中國骨質疏松雜志，2011，17（6）：529-531.

[6]張小克.股骨轉子間骨折不同內固定療效的比較[J].醫學信息2010，23（11）：107-108.

[7]李永獎，張力成.人工股骨頭置換與內固定治療老年股骨轉子間骨折療效比較[J].臨床骨科雜志，2007．10（1）：35-38.

[8]周瑜，楊光毅.內固定與人工關節置換治療高齡股骨轉子間骨折療效比較及體會[J].中國中醫藥咨訊，2011，3（6）：325-326.

[9]盧延軍，任天賦，劉菲.內固定和人工關節置換治療高齡不穩定性股骨轉子間骨折療效比較[J].中國中西醫結合外科雜志2011，17（22）：174-175.

[10]陳業平，羅逸林，胡東山，等.股骨轉子間骨折內固定選擇的臨床研究[J].海南醫學，2011，22（18）：72-74.

[11]李雪峰，姜為民，王璐，等.4 種內固定方式治療股骨轉子間骨折的療效對比[J].臨床骨科雜志，2009，12（3）：302-303.