應用無創機械通氣治療急性左心衰合并呼吸衰竭的療效探析

鄧嘉寧

廣西壯族自治區南寧市第二人民醫院，廣西南寧 530000

心力衰竭（heart failure，HF）是一種臨床綜合征，主要表現為進行性的舒張功能不全以及左心室收縮等癥狀，該病的引發病因較為多樣[1]，發病機制也非常復雜。有許多證據顯示，在HF 發病機制中起著關鍵的主導性作用特征的表現是炎性細胞因子的異常，該因子數量的變化會直接導致HF 的產生和發展。急性HF 在臨床中是一種較為常見的急癥，系由于患者出現急性肺水腫導致呼吸衰竭進而出現HF。在對其進行搶救時，要對其提供機械通氣以幫助其進行呼吸[2]。無創正壓通氣具有安全、靈活、無創、操作簡便等特點，因而在急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者治療中得到了大范圍的使用，現總結報道如下：

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2010年12月廣西壯族自治區南寧市第二人民醫院治療的急性左心衰竭合并呼吸衰竭患者80例，2009年后入院患者40例為觀察組，2009年前入院患者40例為對照組。所有患者均符合以下條件：①患者存在濕啰音雙肺可聞、端坐呼吸、呼吸困難、突發胸悶等癥狀，或者患者患有肺泡性肺水腫或間質性肺水腫。②患者出現合并呼吸衰竭癥狀。③患者具備無創通氣治療的條件，不需要氣管插管保護、血流動力學穩定。面部無影響其使用面罩或鼻罩的創傷，并且患者能夠忍受進行鼻罩和面罩的治療。所有80例患者中，男48例，女32例；年齡（78.2±6.3）歲。其中，風濕性心臟病2例，擴張型心肌病10例，高血壓心臟病12例，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病16例；患者在治療前的心率為（137.6±11.6）次/min。排除精神病及慢性病患者。兩組患者在性別、年齡、病情等一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

患者在應用呼吸機時的指征為：①患者出現急性左心衰竭的癥狀。②患者需要進行常規的升壓、血管擴張劑、利尿、強心等藥物進行治療，并且通過鼻導管進行給氧治療。③患者在進行治療前還要進行動脈二氧化碳分壓（Pa-CO2）、動脈氧分壓（PaO2）檢查，還要檢查其是否出現酸堿失衡癥狀。正壓通氣的方法主要是：采用美國偉康公司生產的BiPAP ST-D-20、ST-D-30 型的呼吸機，并且該呼吸機配有電熱濕化器，患者經過其鼻面罩的雙水平通道可以進行正壓通氣，患者吸氣的一般壓力為8～15cm H2O（1 cm H2O=0.098 kPa），患者呼吸平率為 18～22 次/min，呼氣一般壓力為2～5 cm H2O，氧氣濃度為30%～35%，患者吸氧時間應在4～24 h 以上，在患者病情好轉后，改為間歇使用72 h，根據患者血氣指標來縮短和減少治療的持續時間、通氣次數，一般患者在病情好轉后，采用通氣 1～2 h/次，2～4 次/d的方式進行治療，患者在病情穩定后可以撤機。

1.3 評判標準

左心衰竭合并患者在進行無創機械通氣治療后的療效評價：①患者呼吸困難狀況得到改善；②患者肺部濕音及哮鳴的癥狀逐漸減少至一般甚至消失；③患者的生命體征逐漸趨于平穩；④患者在進行上機治療后的2 h 內PaO2>60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。符合以上 4 點的患者可診斷為治療有效。

1.4 觀察指標

比較兩組治療效果、治療依從性及動脈血氣指標。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 11.0 對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，兩獨立樣本計量資料數據比較采用t 檢驗。計數資料以率表示，采用χ2 檢驗。以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組治療效果比較

無創機械通氣治療后，觀察組喘息氣急癥狀緩解率[95.0%（38/40）]高于對照組[70.0%（28/40）]，觀察組半年復發率[0（0）]低于對照組[10.0%（4/40）]，觀察組平均住院時間[（5.3±1.0）d]較對照組[（8.7±2.1）d]短，差異均有統計學意義（P<0.05）。

表1 兩組治療效果比較

2.2 兩組治療依從性比較

觀察組治療期間清楚病情特點和變應原比例[95.0%（38/40）]、遵醫囑按時服藥比例[92.5%（37/40）]、掌握霧化吸入技術比例 [72.5%（29/40）]均高于對照組[45.0%（18/40）、50.0%（20/40）、42.5%（17/40）]，差異均有統計學意義（均 P<0.05）。見表2。

表2 治療依從性比較[n（%）]

2.3 兩組治療前及治療后72 h 動脈血氣指標比較

觀察組和對照組治療前 PaO2[（41.7±10.1）、（40.4±9.2）mm Hg]及 SaO2[（75.9±13.1）、（76.1±14.6）%]，差異無統計學意義 （P>0.05）；觀察組治 療后 72 h PaO2[（90.4±11.3）mm Hg]高于治療前[（41.7±10.1）mm Hg]，對照組治療后 72 h PaO2[（83.3±10.5）mm Hg]高 于 治 療 前[（40.4±9.2）mm Hg]，差異有統計學意義（P<0.05）；觀察組治療后72 h SaO2[（98.7±5.1）%]高于治療前[（75.9±13.1）%]，對照組治 療 后 72 h SaO2[（90.1±3.4）%]高 于治 療 前[（76.1±14.6）%]，差異有統計學意義（P<0.05）；治療后 72 h 觀察組PaO2[（90.4±11.3）mm Hg]及 SaO2[（98.7±5.1）%]均高于對照組[（83.3±10.5）mm Hg、（90.1±3.4）%]，差異有統計學意義（P<0.05）。見表3。

表3 兩組治療前及治療后72 h動脈血氣指標比較（±s）

表3 兩組治療前及治療后72 h動脈血氣指標比較（±s）

注：與組內治療前比較，*P<0.05；與對照組比較，△P<0.05；PaO2：動脈氧分壓；SaO2：動脈血氧飽和度

組別例數 治療前PaO2（mm Hg） SaO2（%）治療后72 h PaO2（mm Hg） SaO2（%）對照組觀察組40 40 40.4±9.2 41.7±10.1 76.1±14.6 75.9±13.1 83.3±10.5*90.4±11.3*△90.1±3.4*98.7±5.1*△

3 討論

HF 患者由于心臟排血量減少使周圍組織灌注不良，不能滿足機體代謝所需血液，就會出現運動耐力下降、呼吸困難等癥狀，由于心臟排血量減少，心臟周圍回流的靜脈血受到一定影響，患者就會出現瘀血，表現為肝大、消化道淤血或下肢浮腫等。心臟病要發生HF 是有一個過程的，每個患者由于情況不同所需要的時間也不相同。只有在心臟病基礎上再有一些誘因，才有可能使心臟由代償期發展到失代償，即發生HF。心臟是人體的重要器官，心臟功能是否正常直接關系到人的生命安危[4]。多普勒超聲能夠較為直觀的反應患者心臟供血情況，其中心電圖能夠更加準確的反映心臟功能的狀態。由于心臟供血不足造成了患者組織攜氧能力降低，進而導致心肌細胞功能異常，主要表現為心電圖活動的異常。心電圖的表現可以直觀的反映患者心肌結構和電生理的變化。因此，全面改善患者的冠脈循環才是提高心血管疾病治療效果的關鍵。準確、及時的診斷能夠更好的對患者進行針對性的救治，在降低其血流阻力，增加冠脈血流量、促進心肌代謝、減低心臟工作負荷等方面都有著重要的意義[5]。HF 會導致心臟舒張功能或收縮功能減退。患者由于心臟排血量減少使周圍組織灌注不良，不能滿足機體代謝所需血液，就會出現運動耐力下降、呼吸困難等癥狀，由于心臟排血量減少，心臟周圍回流的靜脈血受到一定影響，患者就會出現瘀血，表現為肝大、消化道淤血或下肢水腫等。心臟病患者發生HF 是有一個過程的，每個患者由于情況不同所需要的時間也不一樣。只有在心臟病基礎上再有一些誘因，才有可能使心臟由代償期發展到失代償期，即發生HF。心臟是人體的重要器官，心臟功能是否正常直接關系到人的生命安危，各種心臟疾病的最終結局是HF，因此，探索HF 患者的臨床表現并且找到針對性的治療和預防手段，對于該病的防治而言具有十分重要的意義。

近年來隨著環境和氣候的不斷變化，左心衰竭合并呼吸衰竭的死亡率在逐年攀升，已經成為了嚴重影響患者身體健康的慢性疾病。左心衰竭合并呼吸衰竭在目前的醫療技術下無法治愈，因而只能通過規范化的醫療治療來控制患者病情的發展。在實際的治療中，患者往往在度過發作期之后就會對病情掉以輕心，進而對醫護人員的醫囑存在疏忽和輕視的情況，進而依從性下降，這也導致了左心衰竭合并呼吸衰竭的發作以及治療效果不明顯。本研究顯示，觀察組治療期間清楚病情特點和變應原比例[95.0%（38/40）]、遵醫囑按時服藥比例[92.5%（37/40）]、掌握霧化吸入技術比例 [72.5%（29/40）]均高于對照組[45.0%（18/40）、50.0%（20/40）、42.5%（17/40）]，差異均有統計學意義（均P<0.05），明顯提高了治療依從性，對患者恢復具有十分重要的意義。

在對其進行治療時還應該關注以下因素：包括心理輔導、身體鍛煉、健康教育、制訂治療方案等，以幫助患者更快的康復。具體操作如下：①在對患者進行治療干預時應該設置責任護士，幫助整理患者的資料，制定治療計劃，并且對治療效果進行評估。②醫務工作者應該盡可能多的和患者進行溝通，及時了解其需要，耐心的講解該病的相關知識，使患者充分了解到治療后的疼痛屬于正常的反應，應該采取一些藥物治療、飲食治療來加以干預，會很快恢復健康，這樣便能減少患者的恐懼與顧慮情緒，增強其戰勝疾病的信心。院方還應做好病房的通風換氣工作，以減輕患者呼吸的不適感。③正確的治療引導。在治療過程中，要教會患者正確的藥物使用方法，以及在哮喘發作時要指導患者將兩臂盡量前撐，保持兩肩聳起，以幫助其用力呼吸。告誡患者，在治療時和以后的生活中，要盡量使其住所遠離花粉煙霧、藥物、動物毛屑、塵滿飲食、工業氣體、粉塵、細菌病毒感染等，要保證住所空氣的清新，及時進行開窗換氣處理。使患者遠離過敏原。治療人員還需指導患者進食易消化無刺激性的流質飲食，同時要注意觀察其是否出現咳喘的情況。④身體鍛煉。要鼓勵患者多參與體育鍛煉，提高機體免疫力，增強體質，提高身體的健康水平，這樣能夠減少患者的緊張、焦慮的情緒，也能減少哮喘發作的次數。⑤加強監護。在監測患者生命體征的同時要密切關注患者是否有咳喘、頭暈、胸悶等情況發生。在患者的哮喘發作時，取坐位，并且給予患者適合的支撐物，如升降架、移動餐桌等，指導患者將兩臂盡量前撐，保持兩肩聳起，以幫助其用力呼吸[6]。⑥病房消毒。要將支氣管哮喘患者安置在光線較好、潔凈、通風的病房，避免其接觸動物毛屑、花草、工業粉塵及其他刺激性的物品。對患者的病房以及物體表面要及時的進行消毒處理，在消毒時要盡量少用氣味強烈、帶有刺激性的消毒液。對于房間的地板要采用1∶500 的84 消毒液拖擦干凈后再用清水拖擦干凈。房間的溫度應盡量保持在21～25℃，濕度在50%～60%。對痰多的患者要給予體位引流、拍背等方式進行排痰，對于病情嚴重的患者還要進行機械吸痰。⑦飲食指導。為了保證患者的機體所需的營養[7]，醫務工作者需要對患者注射營養液，以維持其水、電解質及酸堿的平衡。護理人員便可指導患者進食易消化無刺激性的流質飲食，同時要注意觀察其有出現腹痛、腹脹的情況。患者的飲食應當主要由流質、半流質、軟食、普食等組成，并且其飲食要遵循少量多餐的原則，以保證患者安全渡過危險期[8]。

綜上所述，臨床應用無創機械通氣治療急性左心衰竭合并呼吸衰竭的患者取得較好的療效，值得在臨床中加以推廣。

[1]陳瑾，楊新春，王樹巖，等.無創正壓通氣治療急性左心衰合并呼吸衰竭療效分析[J].中華心血管病雜志，2007，35（7）：599-602.

[2]趙正源，程慶書，王云杰，等.無創機械通氣在急性左心衰合并Ⅰ型呼吸衰竭中的應用[J].臨床腫瘤學雜志，2005，10（2）：183.

[3]孫蘭英，李景良.雙水平正壓無創機械通氣治療重癥支氣管哮喘的探討[M].吉林：吉林技術出版社，2010：1066.

[4]王連紅.雙水平正壓無創機械通氣治療重癥支氣管哮喘的臨床觀察[J].江蘇醫藥，2011，33（5）：528.

[5]張字雷，歐陽龍.有創機械通氣搶救急性左心衰竭合并呼吸衰竭24例分析[J].內科雜志，2007，2（4）：556.

[6]李小鷹，范利，葉平，等.高齡重度急性左心衰并呼吸衰竭患者的正壓通氣治療[J].中華醫學雜志，2009，2（3）：12-14.

[7]王風芝，冀銳峰，張雪娥，等.鼻罩式正壓通氣治療左心衰[J].中華心血管雜志，2011，2（3）：231-234.

[8]任高，陸在英，謝毅，等.內科學[M].6 版．北京：人民衛生出版社，2011：175-176.