甲鈷胺對H 型高血壓腦梗死患者預后影響觀察

汪小榮 郭民旺 楊 峰 何龍錦

江蘇省泰興市人民醫院神經內科，江蘇泰興 225400

“H 型”高血壓是指血漿同型半胱氨酸（Hcy）水平在10.0 μmol/L 以上的高血壓[1]。研究發現，普通人群中Hcy升高者不足5%，而腦卒中患者則高達30%～40%[2]，其中，“H 型”高血壓與腦梗死的關系尤為密切，腦梗死是神經內科最常見的腦血管病，致殘率、致死率很高，嚴重影響了患者的生活質量。而Hcy 是腦卒中的獨立危險因素。本文通過分析腦梗死患者，探討急性腦梗死與血漿Hcy 水平的關系，并予以干預，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年4月～2011年4月在泰興市人民醫院神經內科住院的腦梗死患者56例，男31例，女25例，年齡48～78 歲，平均（60±12）歲；均于住院第2 天測定血漿Hcy>16.0 μmol/L（正常值為 5.9～16.0 μmol/L）；均為 24 h 內發病的有明確診斷的急性腦梗死患者；在1個月內均未服用影響Hcy 代謝的藥物；所有患者符合第四屆全國腦血管病會議修訂的診斷標準[3]，經頭部CT 或MRI 明確診斷為腦梗死。將患者分為兩組，常規組28例，男16例，女12例，年齡46～77歲，平均（59±13）歲；干預組28例，男 15例，女 13例，年齡50～78歲，平均（61±11）歲。兩組一般情況比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

兩組均常規給予抑制血小板聚集、他汀類藥物穩定和縮小斑塊、擴張腦血管、改善腦循環等治療。干預組在常規治療的同時予以甲鈷胺針劑 （日本衛材株式會社制造，批號：111068），每日 1 次，每次 1.0 mg，靜脈注射，連用8 周。

1.3 實驗室檢查

所有患者均在住院第2 天、治療4、8 周后（出院患者在門診檢查，做隨訪記錄）上午空腹抽取靜脈血3 mL 送檢Hcy。

1.4 觀察指標

兩組住院第2 天、治療4、8 周后血漿Hcy 水平；應用美國國立衛生院卒中量表（NIHSS）和 Barthel（BI）指數表，對患者的神經功能缺損程度及日常生活能力進行評分。

1.5 統計學方法

應用SPSS 12.0 統計學軟件進行數據分析，計量資料數據用均數±標準差（±s）表示，兩組間比較采用t 檢驗；計數資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者血漿Hcy 含量變化

在給予甲鈷胺治療8 周后，干預組患者的Hcy 水平較治療前明顯降低（P<0.01），而常規組在治療前后Hcy 水平差異無統計學意義 （P>0.05）。治療后干預組患者的Hcy 水平明顯低于常規組（P<0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后血漿Hcy水平比較（μmol/L，±s）

表1 兩組治療前后血漿Hcy水平比較（μmol/L，±s）

注：與本組治療前比較，*P<0.01；與常規組比較，#P<0.01

組別例數 治療前 治療4 周 治療8 周常規組干預組28 28 26.5±9.1 27.0±9.2 27.0±8.6 18.2±6.3*#25.8±9.5 16.6±6.6*#

2.2 兩組患者治療前后NIHSS 和BI 評分比較

治療前兩組NIHSS 評分和BI 評分差異無統計學意義（P>0.05）。治療8 周后兩組NIHSS 評分均較治療前明顯下降（P<0.01），而干預組NIHSS 評分明顯低于常規組（P<0.05）。BI 評分比較顯示：治療8 周后與治療前相比，兩組BI 評分均明顯升高（P<0.01），而干預組BI 評分明顯高于常規組（P<0.05）。見表2。

表2 兩組治療前后NIHSS和BI評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后NIHSS和BI評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，▲P<0.01；與常規組比較，△P<0.05

組別例數 NIHSS 評分治療前 治療8 周BI 評分治療前 治療8 周常規組干預組28 28 27±8 28±9 21±6▲18±5▲△55±24 56±23 69±22▲83±19▲△

3 討論

Hcy 是一種四碳含硫氨基酸，是蛋氨酸循環的正常中間代謝產物，也是能量代謝和很多需甲基化反應的中間產物[4]。Hcy 在體內有兩種代謝途徑，①再甲基化：Hcy 在蛋氨酸合成酶及輔酶維生素B12的參與下，與5-甲基四氫葉酸合成蛋氨酸和四氫葉酸，而5-甲基四氫葉酸是由亞甲基四氫葉酸還原酶催化還原而來。②轉硫化：Hcy 由維生素B6依賴的胱硫醚β合成酶催化，轉變為半胱氨酸。研究發現，Hcy 與動脈粥樣硬化具有明顯的相關性[2]。高Hcy 致動脈粥樣硬化的機制可能為：氧自由基及過氧化氫對動脈內膜的損傷；血管平滑肌內皮細胞的增值和遷移；血小板聚集和黏附；凝血和纖溶系統失衡；血管的收縮功能障礙等[5]。動脈粥樣硬化是引發腦梗死的重要危險因素，從而提示高Hcy 為腦梗死的獨立的危險因子[6-7]。任春娟等[8]發現，在H型高血壓患者中，更多的出現動脈粥樣斑塊的軟斑，而軟斑存在致腦梗死的風險更高[9]。一項包含1 823例腦卒中患者和1 832例對照者的國內多中心病例對照研究的結果顯示[10]，血漿總Hcy 水平在腦卒中組顯著增高，并與腦卒中風險增加有關（OR=1.87，95%CI 為 1.58～2.22）；隨訪4～5年原腦卒中患者中，高Hcy 組（>16 μmo1/L）的腦卒中復發率（RR=1.3l，95%CI 1.10～1.61）和全因死亡率（RR=1.47，95%CI 1.15～1.88）均顯著升高。

Hcy 代謝過程所需的輔因子為葉酸、維生素B6、維生素B12，其缺乏能影響酶的活性及Hcy 的代謝轉化[11-12]。血漿Hcy 水平與葉酸和維生素B12 呈負相關，故采取補充葉酸、維生素B6、維生素B12能有助于降低血Hcy 水平，從而達到治療腦梗死的目的[13-15]。作用機制為維生素B12（甲鈷胺）可促使Hcy 進行甲基化及轉硫途徑代謝，有效地降低血清Hcy 水平，延緩腦動脈粥樣硬化[16]。此外甲鈷胺還具有促進神經內核、蛋白、脂肪代謝的作用，能促進髓鞘脂質卵磷脂的合成，提高髓鞘的生成，加快神經損傷的修復，改善神經組織傳遞及代謝，促進軸索內運輸及軸索再生，從而改善患者的神經缺損[17]。在本研究中，對伴高Hcy 高血壓的腦梗死患者，補充維生素B12，能顯著地改善患者預后。

綜上所述，高Hcy 水平可加速腦動脈粥樣硬化，增加腦卒中風險和腦梗死發病危險性，應用甲鈷胺后能顯著降低血中Hcy 的水平，改善腦梗死患者的預后。

[1]胡大一，徐希平.有效控制"H 型"高血壓-預防卒中的新思路[J].中華內科雜志，2008，47（12）：976-977.

[2]李公祥.血漿同型半胱氦酸水平與青年腦梗塞伴頸動脈粥樣硬化相關性[J].醫學檢驗與臨床，2006，17（6）：65.

[3]中華神經科學會，中華神經外科學會.各類腦血管疾病診斷要點[J].中華神經科雜志，1996，29（6）：379-380.

[4]池麗芬.頸動脈粥樣硬化與進展性缺血性腦卒中的關系[J].中華神經科雜志，2006，39（6）：388.

[5]Dalton ML，Gadson，PF，Wrenn RW，et al.Homocysteinesignalcascdde：production of phosphlipids，activation of protein kinase C，and the induction of C-myb in smooth muscle cells[J].Faseb Journal，1997，11（8）：703-711.

[6]張繼東.高半胱氦酸對血管內皮細胞的損傷作用及中藥抗損傷的實驗[J].山東醫科大學學報，2007，45（6）：513.

[7]易興陽.頸動脈粥樣硬化與進展性缺血性腦卒中的關系[J].中華神經科雜志，2006，39（6）：391.

[8]任春娟，張旭東，張毅，等.腦梗死伴H 型高血壓的臨床特征[J].中國實用神經疾病雜志，2012，15（8）：5-8.

[9]Kitamura A，Iso H，Imano H，et al，Carotid intima-mediathickness and plaque characteristics as，a risk factor for stroke in Japanese elderly[J].Stroke，2004，35（12）：2778-2794.

[10]Li Y，Sun L，Zhang H，et al.Elevatel plasm a homocysteine was associated with hemorhagic and ischemic stroke，but methyleneterahydrofolate reductase gene C677T polymonphism was a risk factor for thrombotic stroke a Multicenter Case-Control Etudy in China[J].Stroke，2003，34（9）：2085-2090.

[11]Zhang W，Sun K，Chen I，et al.High plasma a homocysteine levels contribute to the risk stroke recurrence and all-cause mortality in a large prospective stroke population[J].Clin Sci（Lond），2009，118（3）：187-194.

[12]郭喜玲.依達拉奉治療急性腦梗死的療效觀察[J].中國實用神經疾病雜志，2007，10（2）：75-76.

[13]Tatsushi K，Yasuo K.Mild hypothermia enhances efficacy of nenroprotective agents in cerebral iscemia in rats[J].International Congress Series，2006，1252（6）：93.

[14]鄔梅芳.H 型高血壓與急性心肌梗死的相關性分析[J].中國醫藥導報，2011，8（31）：186-188.

[15]趙立群，史周印，龍美潔，等.社區中老年高血壓患者血漿同型半胱氨酸水平測定及葉酸的干預作用[J].中國醫藥科學，2012，2（13）：182-183.

[16]劉群，孔祥君.甲鈷胺控制血漿同型半胱氨酸水平對腦梗死預后的影響[J].中國醫藥導刊，2011，13（2）：290-291.

[17]侯惠.甲鈷胺對急性腦梗死患者同型半胱氨酸的影響[J].中國實用神經疾病雜志，2011，14（13）：48-49.