門冬胰島素對妊娠期糖尿病患者的嬰兒心功能影響

張湘萍 鄧 文

1.湖南省婁底市婦幼保健院產科，湖南婁底 417000；2.中南大學湘雅二醫(yī)院產科，湖南長沙 410000

妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM）是產科臨床工作中較為常見的一類疾病，指妊娠后首次發(fā)現(xiàn)或發(fā)病的糖尿病，相關研究表明孕婦血糖升高或糖耐量異常可影響胎兒，使胎兒心肌細胞肥大增生，導致心室壁增厚和心功能改變，可能出現(xiàn)心臟室間隔增厚，心室收縮、舒張和整體功能受損[1]。門冬胰島素是快速作用的胰島素類似物，以其起效快、達峰時間提前，達峰快，明顯降低餐后血糖、藥效維持時間短等優(yōu)勢已應用于糖尿病治療，并逐漸推廣至GDM 孕婦[2]。本研究旨在探討門冬胰島素對GDM患者所產嬰兒心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月～2012年8月在湖南省婁底市婦幼保健院診斷為GDM 且能定期按時接受門診隨訪的孕婦50例為研究對象；GDM 診斷標準：妊娠期75 g 葡萄糖耐量試驗，根據(jù)美國糖尿病資料組（NDDG）標準4 項血糖值分別為 5.8、10.6、9.2、8.1 mmol/L，其中兩項異常即可診斷；排除其他內科和產科合并癥者；年齡18～35 歲，平均（31.2±3.3）歲，其中初產婦 21例，經產婦 29例，所有患者均簽署知情同意書，并獲取我院倫理委員會批準；將上述患者分為觀察組（25例）和對照組（25例），兩組患者孕次、體重指數(shù)、診斷時孕齡、空腹血糖等方面比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（±s）

組別例數(shù) 孕次（次）孕前體重指數(shù)診斷時孕齡（周）診斷時糖化血紅蛋白（%）診斷時空腹血糖（mmol/L）觀察組對照組25 25 2.1±1.3 2.0±1.1 25.3±1.8 24.7±1.2 26.1±4.2 27.0±3.5 6.7±1.0 6.6±1.3 6.4±0.5 6.3±1.1

1.2 方法

兩組患者均接受糖尿病知識教育，給予飲食控制，做到少食多餐，多食用含有維生素、纖維素等營養(yǎng)豐富的食物，積極參加有氧鍛煉，且行正規(guī)胰島素治療，定期監(jiān)測血糖水平，以空腹＜5.6 mmol/L 及餐后2 h 血糖＜6.7 mmol/L 為控制標準。觀察組患者使用門冬胰島素（諾和銳，丹麥諾和諾德公司生產，規(guī)格為3 mL:300 U），每日進三餐時即刻皮下注射；對照組患者使用生物合成人胰島素（諾和靈R，丹麥諾和諾德公司生產，規(guī)格為3 mL∶300 U），每日進三餐前30 min皮下注射；兩組患者均在睡前使用中效胰島素控制血糖。

1.3 評價標準

對兩組患者所產嬰兒行心臟彩超檢查，測定心室Tei指數(shù)、心室功能；檢測室間隔缺損、動脈導管未閉、肺動脈高壓及心肌肥厚等情況。同時選取25例正常孕婦所產嬰兒為正常組，并觀察上述指標。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 17.0 統(tǒng)計軟件包進行數(shù)據(jù)分析，計量資料采用均數(shù)±標準差（±s）表示，兩獨立樣本計量資料比較采用t 檢驗，多個獨立樣本計量資料比較采用方差分析，計數(shù)資料采用 χ2檢驗及Fisher 確切概率法，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 三組嬰兒心功能比較

對照組嬰兒的左室收縮末期容積高于觀察組及正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；對照組嬰兒的二尖瓣E峰與A 峰比值、三尖瓣E 峰與A 峰比較明顯低于觀察組和正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組嬰兒與正常產婦的嬰兒心功能比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

2.2 三組嬰兒心室Tei 指數(shù)比較

對照組嬰兒左心室Tei 指數(shù)明顯低于觀察組和正常組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；三組嬰兒右心室Tei 指數(shù)相差不大，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表3。

2.3 觀察組與對照組嬰兒心臟異常狀況比較

觀察組嬰兒中1例發(fā)生室間隔缺損；對照組嬰兒中1例出現(xiàn)動脈導管未閉，2例出現(xiàn)心肌肥厚；兩組嬰兒均未出現(xiàn)肺動脈高壓；兩組嬰兒心臟異常狀況發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

3 討論

妊娠期糖代謝異常對新生兒心臟方面的影響主要為發(fā)生暫時性心肌肥厚，多表現(xiàn)為室間隔及左室后壁肥厚，可伴心腔擴大，有報道心肌肥厚的發(fā)生率為6.5%[3]。GDM對嬰兒的致畸機制較為復雜，其中血液內葡萄糖異常升高無疑是重要的誘導因素之一。孕婦的高血糖可使胎兒對花生四烯酸的利用能力明顯下降，進一步引起肌醇相對匱乏，同時造成機體內氧自由基生成增多，超氧化物岐化酶活性降低及微量元素水平異常。此外，高血糖可引起受精卵血管內皮生長因子基因表達調控能力下降及其受體信號的異常產生，最終導致胚胎的血管病，發(fā)生先天性心血管及心功能異常GDM 患者常伴有高胰島素血癥，可刺激胎兒生長發(fā)育，導致巨大兒、早產、胎兒窘迫、羊水過多等不良結局的發(fā)生，影響心臟時可使胎兒心肌細胞肥大增生，導致心室壁的增厚和心功能的改變[1]。因此，在診斷出GDM 的早期，就應進行相應的干預與治療，降低嬰兒發(fā)生異常心血管事件的概率。

表2 三組嬰兒心功能比較（±s）

表2 三組嬰兒心功能比較（±s）

注：與對照組比較，*P＜0.05

組別例數(shù) 室間隔厚度（mm） 左室舒張末期容積（mL） 左室收縮期末期容積（mL） 射血分數(shù) 二尖瓣E/A 峰比值 三尖瓣E/A 峰比值觀察組對照組正常組25 25 25 2.46±0.35 2.45±0.49 2.43±0.26 3.81±0.66 3.85±0.83 3.73±0.81 1.50±0.09*1.72±0.33 1.49±0.12*0.59±0.04 0.58±0.09 0.59±0.05 1.38±0.21*0.98±0.17 1.43±0.15*1.38±0.15*0.99±0.23 1.44±0.09*

表3 三組嬰兒心室Tei指數(shù)比較（±s）

表3 三組嬰兒心室Tei指數(shù)比較（±s）

注：與對照組比較，#P＜0.05

組別例數(shù) 左室Tei 指數(shù) 右室Tei 指數(shù)觀察組對照組正常組25 25 25 0.31±0.08#0.27±0.01 0.31±0.06#0.20±0.05 0.19±0.07 0.20±0.03

表4 觀察組與對照組嬰兒心臟異常狀況比較（例）

目前，胰島素治療仍然是藥物控制GDM 血糖的最佳選擇。以往通常選擇預混人胰島素或短效人胰島素。由于注射后吸收和達峰值的速度均較慢，血藥濃度的峰值不能與餐后血糖高峰吻合，故容易造成餐后血糖控制不理想和下次餐前低血糖的發(fā)生，且需在餐前30 min 注射，使用極不方便，造成患者依從性差[5]。門冬胰島素含有70%的精蛋白門冬胰島素和30%可溶性門冬胰島素，與生物合成人胰島素比較，門冬胰島素替換了B28 位置的脯氨酸，因此門冬胰島素形成六聚體的傾向被有效降低，同時門冬胰島素在皮下注射后，能夠很快生效，血清胰島素濃度可高達50%，且只需生物合成人胰島素一半時間到達血藥最大濃度，可以更好地控制餐后血糖[5]。本組研究結果顯示，GDM 患者使用生物合成人胰島素，嬰兒左室收縮期末期容積、二尖瓣E/A 峰比值和三尖瓣E/A 峰比值比正常產婦所產嬰兒均略有異常，提示仍存在左心收縮功能降低，但使用門冬胰島素更接近正常值。Tei 指數(shù)是綜合評價心臟收縮和舒張功能的新的超聲學指標，具有方法簡便、重復性強、不受心室?guī)缀涡螒B(tài)影響等優(yōu)勢[6]。三組嬰兒Tei 指數(shù)差異不明顯，提示GDM 母親的胎兒在嬰兒期脫離高血糖的危險性因素，整體右心室功能恢復。但是對照組嬰兒左室Tei 指數(shù)低于正常組及對照組，其可能反映為嬰兒早期的心臟功能中右側較左側整體心室功能成熟，同時印證了GDM 患者使用門冬胰島素，可使嬰兒心功能更接近正常嬰兒水平。

綜上所述，門冬胰島素起效快、患者使用依從性好、降低餐后血糖明顯等優(yōu)勢越來越受到GDM 孕婦的青睞，同時可使GDM 患者所產嬰兒心臟解剖結構及功能性指標更接近正常狀態(tài)，值得臨床廣泛應用。

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