201株鮑曼不動桿菌的感染分布與耐藥性分析

夏鎮萍

江蘇省鎮江市第一人民醫院藥劑科 ，江蘇鎮江 212002

鮑曼不動桿菌（acinetobacter baumanii，Ab）是一種不發酵糖類、氧化酶陰性、無動力、嚴格需氧的革蘭陰性桿菌，廣泛分布于土壤、水等自然環境中，在潮濕和干燥的環境均可生存，在醫院環境中分布很廣且可長期存活，除可引起呼吸道、泌尿道等多系統感染外，還可以引發菌血癥、腦膜炎等多種疾病，是引起醫院感染的一種重要的條件致病菌[1]。近年來感染鮑曼不動桿菌的患者數增多，且耐藥性日益嚴重，一些菌株呈多重耐藥性，其對免疫力低下患者及危重患者威脅很大，已引起臨床微生物學者的廣泛關注[2-3]。為了解鎮江市第一人民醫院近年來臨床分離的鮑曼不動桿菌的分布特征和耐藥性，更好地指導臨床合理使用抗菌藥物，現將我院鮑曼不動桿菌分布及耐藥情況分析如下：

1 資料與方法

1.1 標本來源

選擇2008年1月～2011年12月我院所有門診及住院患者的細菌學送檢標本。

1.2 試劑及儀器

Dhoenix-100 全自動細菌鑒定系統購自美國BD 公司。抗菌藥物包括復方磺胺、哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、氨芐西林氨芐西林/舒巴坦、氨曲南、阿米卡星、美羅培南、莫西沙星、四環素、環丙沙星、頭孢唑林、頭孢吡肟、頭孢他啶、頭孢噻肟、多粘菌素、慶大霉素、亞胺培南、左旋氧氟沙星、呋喃妥因、加替沙星、頭孢西丁、頭孢曲松、妥布霉素均購自美國BD 公司。

1.3 方法

1.3.1 菌株的分離培養 按照《全國臨床檢驗操作規程》第3版的操作規程，從細菌學送檢標本中分離培養鮑曼不動桿菌。質控菌株大腸埃希菌 ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853 由衛生部生物制品鑒定所提供。

1.3.2 細菌鑒定及藥敏實驗 采用美國BD 公司的Dhoenix-100 全自動細菌鑒定系統進行細菌鑒定及藥敏實驗，對鑒定值偏低的菌株補充傳統生化試驗，以確認鮑曼不動桿菌，并再次上機做藥敏測試。藥物敏感性由機內自動分析系統根據美國臨床實驗標準國家委員會（CLST）制訂的MIC 折點確定。采用WHO 細菌耐藥性監測網軟件whonet-5 分析耐藥率。

2 結果

2.1 鮑曼不動桿菌在各種臨床科室及標本中的分布情況

本研究共檢出201 株鮑曼不動桿菌，各科室分布情況：ICU 檢出率最高（29.9%），呼吸內科次之（15.4%），心外科最少（2.5%）；標本分布情況：痰液標本中檢出率最高（75.6%），血液標本次之（8.4%），膽汁最少（1.0%）。201 株鮑曼不動桿菌在各種臨床科室及標本中的分布情況，見表1。

2.2 鮑曼不動桿菌對24 種抗菌藥物的耐藥性

2008～2011年鮑曼不動桿菌的耐藥率有逐年上升趨勢，該菌對喹諾酮類及氨基糖苷類抗生素都表現出極高的耐藥性，對亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、多黏菌素具有較好的敏感性。見表2。

3 討論

本研究結果顯示，鎮江市第一人民醫院201 株鮑曼不動桿菌主要分離自痰液，分布株為152 株（75.6%）。與相關報道一致[4-5]。分析原因：一方面，由于不動桿菌屬是下呼吸道感染的主要病菌原，相關患者一般有嚴重的基礎疾病，導致免疫力低下，成為易感人群。另一方面，頻繁采用氣管插管、氣管切開、人工氣道機械通氣等侵入性的診療措施破壞了宿主的防御屏障，使該菌從患者體外進入體內并且為正常菌群的定植、移位創造條件，增加了呼吸道感染的易感性[6]。除此之外，也可能與我院臨床送檢痰液標本量較多有關。以上均提示呼吸道感染是鮑曼不動桿菌院內感染的主要途徑，鮑曼不動桿菌感染以呼吸道感染為主。

表1 201株鮑曼不動桿菌在各科室及臨床標本中的分布情況[n（%）]

表2 2008～2011年鮑曼不動桿菌對24種抗菌藥物的耐藥性分析（%）

本研究分離201 株鮑曼不動桿菌中，有60 株分離自ICU 病室，31 株分離自呼吸內科，合計占45.3%，說明ICU和呼吸內科是鮑曼不動桿菌院內感染的重點監測科室，該結果與許建平等[7]報道相符。分析原因可能是：多數ICU 患者免疫力低下，使用大量抗生素且經常接受侵入性治療，是醫院內的易感人群；并且ICU 患者多用吸痰器、呼吸機等器械及氣管切開等侵入性操作治療，增加感染概率；醫院為更好地搶救重癥患者，常常把各科室的危重癥患者轉送到ICU 治療，導致ICU 患者增多，患者居住環境密度較大，增加了病原菌感染流行的機會。而呼吸科病區鮑曼不動桿菌感染率較高的原因可能是由于大多患者有嚴重的基礎疾病，身體和營養狀況較差，增大了醫院內獲得性感染的發生機會；且不動桿菌是下呼吸道感染的主要病原菌。與相關研究發現的病情、免疫抑制藥、機械通氣、抗生素使用種類四種因素是鮑曼不動桿菌醫院感染產生的獨立危險因素這一觀點相符[8]。因此，提示加強護理、嚴格執行無菌操作規程、規范洗手制度、保持環境的清潔、采取接觸隔離，可以阻斷交叉感染的途徑；應加強對免疫功能低下者，尤其是患有嚴重的基礎病和呼吸疾病的患者的保護，從而降低鮑曼不動桿菌的感染和傳播。

本次研究結果還表明，2008～2011年鮑曼不動桿菌的耐藥率有逐年上升的趨勢。分析原因：一方面是由于抗菌藥物的過度使用以及隨之出現的選擇性壓力；另一方面是由于鮑曼不動桿菌自身攜帶的多種耐藥相關基因和接受其他細菌耐藥基因的傳播導致其耐藥率逐年升高[9]。因此，建議臨床注重感染性疾病的病原學檢查，控制抗菌藥物用藥頻度，合理使用抗菌藥物，加強消毒措施，遏制耐藥菌株的產生、播散與流行。

從本次統計的201 株鮑曼不動桿菌的耐藥率來看。該菌對喹諾酮類及氨基糖苷類抗生素都表現出極高的耐藥性，與報道一致[10]，臨床上治療時應慎用。鮑曼不動桿菌對喹諾酮類抗菌藥物產生較高耐藥性的原因：一方面是由于包括gyrA 和gyrB 在內的一些與DNA 螺旋酶合成有關的結構基因以及與細胞膜通透性或藥物排泄能力有關的調控基因發生突變所致[11]。另一方面是喹諾酮類藥物主體結構相似，具有相同的抗菌作用機制，各喹諾酮類藥物之間出現交叉耐藥性所致[12]。在201 株鮑曼不動桿菌中發現7株多重耐藥的菌株，約占3.5%，提示應努力減少和延緩多重耐藥鮑曼不動桿菌的產生。

本次研究發現，鮑曼不動桿菌對亞胺培南、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、多粘菌素具有較好的敏感性。亞胺培南為具有碳青霉烯環的β-內酰氨類抗菌藥，其對β-內酰胺酶高度穩定，可多位點與青霉素結合蛋白（PBPs）結合，對各種細菌PBPs 均顯示出良好親和力，且亞胺培南含有的碳青霉烯環使該藥物具有快速穿透細菌外膜的能力，其抗菌作用和穩定性優于硫酶素，故其抗菌譜廣、抗菌作用強。氨芐西林/舒巴坦對鮑曼不動桿菌有較好的抗菌作用，是因為酶抑制劑與鮑曼不動桿菌產生的β-內酰胺酶保護了復方制劑中的β-內酰胺類抗菌藥物，使其免被水解，保留了抗菌活性[13]。國外也有報道稱，氨芐西林/舒巴坦治療鮑曼不動桿菌與注射用亞胺培南西司他丁鈉相比療效相近[14]。他唑巴坦與哌拉西林聯合應用既可以通過他唑巴坦抑制鮑曼不動桿菌產生的β-內酰氨酶，又可以防止哌拉西林被β-內酰胺酶水解而失效，從而使哌拉西林很好地發揮其抗菌作用。多粘菌素是發現于多粘芽孢桿菌培養液中的抗菌性多肽，有A、B、C、D、E 五種，多肽類抗菌藥物具有表面活性，含有帶正電荷的游離氨基，能與革蘭陰性菌細胞膜的磷脂中帶負電荷的磷酸根結合，使細菌細胞膜面積擴大，通透性增加，細胞內的核苷酸、磷酸鹽等成份外漏，導致細菌死亡。該藥抗菌譜相互類似且范圍寬廣，對生長繁殖期和靜止期的細菌都有效，對革蘭陰性細菌作用頗強；由于該藥口服時不能吸收，皮下或肌內注射才能很快轉移到血液中，現在已被療效好、毒性低的其他抗生素所取代，但對其他抗菌藥物耐藥的細菌必須使用。

綜上所述，近年來鎮江市第一人民醫院鮑曼不動桿菌的分布廣、耐藥率高并呈現逐年上升的趨勢，為治療帶來較大困難。治療鮑曼不動桿菌感染時，不宜靠經驗用藥，應結合微生物檢驗及藥敏結果選擇合適的抗菌藥物，定期更換抗生素或采用聯合用藥的方式，避免抗生素使用不當。醫院須對本地區病原菌的耐藥性進行長期監測，最大效率地使用可供選擇的抗菌藥物，減少或延緩耐藥菌株的產生，這樣有利于減緩耐藥菌株的產生、擴散和流行，并且在研究開發新型穩定和高效的抗菌藥物方面也具有十分重要的意義。

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