重癥手足口病合并腦脊髓炎的MRI 特征及臨床意義

黃柏枝 麥潤嬋

廣東省東莞市太平人民醫院，廣東東莞 523900

手足口?。℉and foot and mouth disease）是一種由數種腸道病毒引起的兒童傳染病，又名發疹性水皰性口腔炎。引發手足口病的腸道病毒有20 多種（型），其中以柯薩奇病毒 A16 型（Cox A16）和腸道病毒 71 型（EV71）最為常見。該病多發生于5 歲以下兒童，可引起手、足、口腔等部位的皰疹，少數患兒可引起心肌炎、肺水腫、無菌性腦膜腦炎等并發癥。極少數重癥患兒病情危急、進展迅速，甚至可導致死亡。本研究篩查25例臨床確診為手足口病合并腦脊髓炎，且頭顱MRI 檢查呈陽性表現的患兒臨床資料，并對其進行回顧性分析。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2010年1月～2012年6月廣東省東莞市虎門鎮虎門大道太平人民醫院兒科收治的經臨床確診為重癥手足口病合并腦脊髓炎且腦部和（或）脊髓MRI 結果異?；純?5例，其中，男17例，女8例，年齡1.1～4.1 歲，平均2.2 歲，所有病例均在我院兒科住院治療，均符合手足口病預防控制指南 （2008年版）重癥病例的診斷標準 [1]。25例均為EV71 病毒感染。25例患兒平均起病（2.20±1.02）d 出現神經系統癥狀，其中肢體震顫22例（88%），眼球運動異常（游動或上翻）15例（60%），嘔吐 10例（40%），驚厥 9例（36%），意識障礙 8例（32%），偏癱 3例（12%）。呼吸系統癥狀：咳嗽11例（44%）、呼吸淺促7例（28%）、呼吸節律改變 6例（24%）、肺出血5例（20%）和呼吸衰竭5例（20%）。循環系統表現：平均心率 155 次/min（95～240 次/min），平均血壓為110/75 mm Hg（92～160/50～92 mm Hg）（1 mm Hg=0.133 kPa）；末梢循環不良6例（24%）。25例患兒外周血白細胞為（12.5～27.3）×109/L，中性粒細胞為0.71～0.90。超敏C 反應蛋白為10～21 mg/L。血糖為5.5～8.2 mmol/L。25例均行腦脊液檢查：白細胞總數為（12～116）×106/L，以淋巴細胞為主（55%～87%）；5例蛋白輕度升高 （0.48～0.56 g/L），糖及氯化物正常；腦脊液細菌培養陰性。

1.2 病原學檢測

由廣東省東莞市虎門鎮虎門大道太平人民醫院聯合東莞市疾病預防控制中心采用反轉錄-PCR（RT-PCR）檢測法進行腸道病毒（EV）71 核酸測定。

1.3 手足口病診斷標準[1]

依據《手足口病預防控制指南（2008年版）》和《腸道病毒（EV71）感染診療指南（2008年版）》中規定的手足口病例判定標準進行臨床病例診斷：腸道病毒（CoxA16、EV71等）特異性核酸檢測陽性：分離出腸道病毒，并鑒定為EV71、CoxA16 或其他可引起手足口病的腸道病毒：急性期與恢復期血清EV71、CoxA16 或其他可引起手足口病的腸道病毒中和抗體有4 倍以上的升高。具備以上任何一項條件者即可確診。

1.4 MRI 檢查方法

1.4.1 檢查前準備 ①認真核對MRI 檢查申請單，了解病情，并與臨床申請醫生核準確認。②確認患者沒有上述禁忌證，并囑患者認真閱讀檢查注意事項，按要求準備。③進入檢查室之前應除去患者身上攜帶的一切金屬物品、磁性物質及電子器件。④嬰幼兒、焦躁不安及幽閉恐懼癥患者，根據情況給予適量的鎮靜劑或麻醉藥物。一旦發生幽閉恐懼癥立即停止檢查，讓患者脫離檢查室。⑤急、危重患者，必須做MRI 檢查時，應有臨床醫師陪同。

1.4.2 操作方法 MRI 檢查使用飛利浦Achieva1.5T 磁共振成像系統，掃描前常規給患兒鎮靜，使用頭部正交線圈?；純侯^部采用海綿墊固定。患兒10%水合氯醛（0.5 mL/kg）或苯巴比妥（5～10 mg/kg）鎮靜后進行檢查。全部患兒進行頭顱 MRI 平掃檢查，獲得橫斷位T1WI、T2WI、FLAIR 及矢狀位T2WI 序列，層厚5.0 mm，層間距1.0 mm。20例患兒靜脈注射Gd-DTPA（0.1 mmol/kg 體重）后進行頭顱MRI 增強掃描。其中12例患兒同時進行了脊髓MRI 平掃檢查，常規采用MRI 自旋回波序列成像，并獲得矢狀位T2WI、T1WI 及橫斷位T2WI。掃描范圍包括全腦及上頸髓。由兩位高年資神經放射專業醫師共同閱片。18例患兒于5 d～6個月內進行頭顱和（或）脊髓MRI 復查。

2 結果

25例患兒共檢出病灶30個，單發病灶18例，多發病灶7例。其中腦橋-延髓交界處9個，延髓6個，腦橋5個，中腦3個，小腦齒狀核2個，枕葉皮層下白質區2個，頂葉皮層下白質區1個，腰骶髓1例，頸髓1例。MRI 信號特點主要表現為以下幾種：①15例T1WI 呈低信號，T2WI 呈高信號，邊界清晰，FLAIR、DWI 呈等或低信號，無強化（圖1）；②10例T1WI 呈稍低信號，T2WI 呈稍高信號，邊界模糊，FLAIR、DWI 正?；虺矢咝盘枺渲?例表現為斑片狀強化（圖2），腦實質形態、結構正常，灰白質分界清，增強可見強化。腦室系統未見擴大，各腦池、腦裂形態正常。中線結構無移位。顱骨信號未見異常；③2例脊髓炎病例均呈縱行長條狀T2WI 高信號影，T1WI 呈低信號，邊緣清晰；橫斷位病灶呈對稱性類圓形，位于脊髓前角，脊髓無增粗。

圖1 腦橋背側、延髓及小腦齒狀核病變

圖2 腦實質及后腦橋腹側腦膜病變

3 討論

手足口?。╤and-foot and mouthdisease）是由多種腸道病毒引起的急性傳染病。其中CoxAl6 和EV71 是本病的主要致病原，主要通過糞-口、呼吸道飛沫、接觸傳播。學齡前幼兒發病率最高。手足口病可引起發熱和手、足、口腔等部位的皰疹及斑丘疹，可伴有咳嗽、流涕、食欲不振等癥狀[2]。大多預后良好，但少數病例（尤其EV71 型病毒感染者）可并發嚴重的中樞神經系統損害，主要有腦膜炎、腦炎（以腦干腦炎最為兇險）、腦脊髓炎等，相關報道稱手足口病并發腦干腦炎患兒的病死率為4.8%，神經系統后遺癥的發生率為14.3%[3]。如未能早期診斷并及時治療，部分患兒病情進展迅速，最終發生神經源性肺水腫、肺出血、循環衰竭等，病死率極高。

手足口病中樞神經系統受累可表現為精神差、嗜睡、昏迷，也可有頭痛、易驚、嘔吐及頸項強直、肢體抖動等，部分患兒也可表現為肢體運動異常、肌張力減低或增加、肢體麻木或癱瘓、共濟失調。實驗室檢查可有腦脊液改變：壓力升高，白細胞升高；頭顱MRI 檢查可見顱內異常信號灶，以腦干、脊髓炎癥為主。有研究提出發熱持續時間>3 d、體溫>38.5℃、嗜睡是神經系統受累的獨立危險因素[4]。EV71具有嗜神經性，可以直接損傷神經元引起相應病變。而腦干腦炎是神經系統受累的主要特征，中腦、橋腦和延髓的背側是主要的受累部位，尤其橋腦被蓋部受損最常見，腦干背側功能異常時EV71 感染最具特征性的表現，在臨床上主要表現為眼球運動異常、瞳孔異常、肌陣攣、震顫、共濟失調、嘔吐、吞咽困難及意識改變等[5-6]。本組25例病例EV71 檢測均呈陽性，也說明了EV71 感染所致手足口病病情更重，并發神經系統損害更常見。李曉明等[7]報道71例手足口病并發腦炎頭顱MRI 表現發現，25例累及腦干，其中腦橋被蓋23例，延髓21例，小腦中腳19例，小腦齒核狀8例。本組25例重癥手足口病合并腦脊髓炎患兒中，共檢出病灶30個，其中腦干受累的病灶23個，小腦齒狀核受累2個，大腦皮質受累3個，脊髓受累2個，腦干受累患兒中以腦橋-延髓交界處、延髓、腦橋及中腦為好發部位。推測病變好發部位與病毒侵入途徑有關，Wong 等[8]通過采用免疫組織化學、原位雜交技術研究7例EV71 致死病例，發現手足口病并發腦干腦炎主要病變部位位于腦橋，并推測EV71主要是通過神經途徑，尤其是運動神經途徑進入中樞神經系統的，這與其他病毒性腦炎侵入顱內部位不同，如單純皰疹病毒沿嗅神經及三叉神經侵入，而帶狀皰疹病毒沿面神經侵入顱內特定部位。Chen 等[9]也在EV71 感染小鼠實驗中，證實EV71 是通過逆行順序，首先感染脊髓前角細胞再通過神經途徑傳播，進而導致其他癥狀。

本組重癥手足口病合并腦脊髓炎的病例中，MRI 結果與臨床癥狀具有高度相關性。延髓、腦橋損害的患兒，主要表現為眼球異常運動，中樞性呼吸衰竭，大腦受累的患兒則表現為意識水平下降，驚厥發作；中腦破壞及上部腦橋被蓋的病理變化表現為肌陣攣；小腦損傷可見軀干的共濟失調及肢體抖動等意向性震顫癥狀；間腦及中腦的損傷可引起中樞性過度換氣及潮式呼吸；僅有脊髓受累時表現為急性弛緩性癱瘓等。本組病例中，有5例危重癥患兒出現心率增快、超高熱（＞42℃），血壓增高，咳粉紅色泡沫痰，呼吸淺慢等呼吸循環衰竭癥狀，病情穩定后做頭顱MRI 檢查均提示延髓內可見不同程度的斑片樣異常信號影，考慮可能與延髓血管舒縮中樞損傷導致自主神經功能紊亂、交感神經過度興奮引起神經源性肺水腫及肺出血有關。

綜上所述，重癥手足口病并腦干腦炎MRI 與臨床表現具有一定關系，MRI 檢查可以顯示腦部及脊髓病變的部位、范圍和嚴重程度，為臨床診斷、治療及預后提供可靠的影像學依據。

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