肺癌放療協同化療患者的兩種靜脈化療輸液裝置效果比較

柏興華 黨 軍 李 光 臧 爽 于 玲

1.中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤放射治療科，遼寧沈陽 114011；2.中國醫科大學護理學院，遼寧沈陽 114011

放射治療（簡稱放療）與化學治療（簡稱化療）是目前肺癌治療的重要手段。然而，這兩種治療方法均有較大的副作用。放療期間放射性食管炎發生率較高，化療的毒副作用主要是骨髓抑制和消化道反應[1]?；熕幬镒钜装l生的副作用是靜脈炎。放療協同化療期間，為患者安排一個合理的靜脈治療途徑，減輕患者的痛苦，降低化療帶來的靜脈炎等并發癥，保證患者的生命質量是護士責無旁貸的責任。針對患者這一治療階段的特點，本研究對比了進行放療協同化療的肺癌患者所采取的兩種靜脈輸液途徑，目的是確定兩種輸液方法各自的優點與不足，并建立和選擇一個最適合靜脈輸液患者的個體方法。現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

2010年1月～2012年1月在中國醫科大學附屬第一醫院腫瘤放射治療科放療協同化療肺癌患者128例，其中，男 88例，女40例；年齡 45～75歲，平均 57.3歲（表1）。護士向患者介紹不同的靜脈化療輸液方法，然后讓患者自主選擇。化療靜脈用藥途徑包括外周靜脈中心插管（PICC組，n=64）、不保留式靜脈留置針（留置針組，n=64）。化療方案：NP（諾維本，25 mg/m2在第1天和第8天；紫杉醇，80 mg/m2在第1天），Ep（順鉑75 mg/m2 在第1天和依托泊苷100 mg/m2在第1～3天），患者化療前卡氏評分>80分、無惡性腫瘤病史和放化療史且均按計劃完成放療和化療[2]?；颊叻暖熍c化療協同治療即患者化療時間5 d，放療時間21 d。患者每日進行胸部病灶放射治療，化療結束后仍需繼續放療。病例排除標準：未完成化療及放療協同治療方案的患者。

表1 兩組患者一般資料比較（例）

1.2 輸液途徑材料

靜脈留置針采用BD 公司：22G 靜脈留置針；外周靜脈中心插管（PICC）導管采用BD 公司4FR，化療用輸液器采用山東威高集團的精密過濾高效避光輸液器。

1.3 輸液穿刺途徑選擇的標準

患者化療前由專門護士向患者介紹治療期間所用藥物及其毒副作用及對血管的損害，向患者介紹化療期間可采用的幾種靜脈途徑以及每種輸液途徑的優缺點。患者根據自己的經濟情況、接受能力、認識程度等選擇這兩種輸液途徑。按照不同輸液途徑將患者分為留置針組（A組）及PICC組（B組）。靜脈炎判斷標準采用美國護理學會[3]，并發癥為專人判斷及認定，靜脈炎的治療用喜療妥及硫酸鎂。兩組患者在年齡、化療方案、放療方案等方面比較差異無統計學意義。

1.4 護理方法

留置針組（A組）：患者在化療期間完全采用外周靜脈輸液，此類患者多為外地患者，選擇PICC 換藥不方便，或者由于患者對PICC 不接受或經濟條件較差的患者，患者每日化療時采用留置針穿刺，到放療時間則護士采用肝素鈉對留置針進行封閉[4]，患者前往放射治療室進行放療，護士對患者進行健康宣教，以保證患者在放療時保護化療使用的留置針。當日化療后將留置針拔出，如果出現靜脈炎則由護士為患者進行處理。

PICC組（B組）：此類患者對新事物接受能力強，換藥較方便，患者每天首先進行化療，到放療時間則護士采用肝素鈉對PICC 導管封閉，患者前往放射治療室進行放療，護士對患者進行健康宣教，以使患者在放療時注意對PICC導管進行保護，避免由于放療體位的變化造成PICC 導管的滑脫、斷裂等，當日化療結束用鹽水沖管肝素鈉封管。

患者化療間歇期需要放療，需每7天來院換藥、沖管及封管，一旦出現靜脈炎或感染等并發癥則須由護士進行處理。為患者增加換藥次數或發生局部敷料過敏時則改用紗布覆蓋穿刺部位，直到并發癥痊愈。

1.5 觀察指標

并發癥如靜脈炎、感染等發生次數；并發癥治療費用；患者化療輸液途徑綜合滿意度。

1.6 統計學方法

采用SPSS 12.0 統計軟件進行統計學分析。計量資料數據以均數±標準差（±s）表示，采用t 檢驗進行比較。計數資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

A組治療靜脈炎所需時間為（4.29±2.09）d，B組治療局部感染和敷料過敏所需時間為（5.13±3.04）d（t=0.919，P=0.365）（表2）。兩組化療間歇期來院次數、治療并發癥所需處置費用差異有統計學意義 （t=4.662，P=0.039）（表2）。兩組病例并發癥的發生比較，差異無統計學意義（χ2=0.167，P=0.683）。A組平均發生并發癥17例，均為局部靜脈炎，與B組發生靜脈炎的例數比較差異有統計學意義 （χ2=14.000，P=0.000）。B組發生并發癥的患者數量是15例，發生局部敷料過敏的例數與A組比較差異有統計學意義（χ2=9.195，P=0.002）。患者化療 1個周期穿刺次數、患者再次住院時選擇輸液途徑意愿差異明顯（χ2=54.295；P=0.000）。A組的患者對輸液方法的滿意度要明顯大于B組（χ2=20.700，P=0.000）。見表3。

表2 兩種輸液方法的比較（±s）

表2 兩種輸液方法的比較（±s）

組別例數 治療時間（d）平均護理成本（元）A組B組64 64 t 值P 值4.29±2.09 5.13±3.04 0.919 0.365 180.68±14.27 494.34±17.56 4.662 0.039

表3 兩種輸液方法的并發癥和患者的反饋比較（例）

3 討論

不保留式靜脈留置針與PICC組在放療協同化療期間，方便了患者，減少了穿刺的痛苦，尤其是PICC 導管，為患者減輕了穿刺的痛苦。不保留式靜脈留置針雖然在放療期間減少了每日的穿刺次數，但隨著化療周期的延長，靜脈炎的發生，穿刺難度加大，穿刺次數有上升趨勢[3]。因此患者前去放療時護士要正確正壓封管。返回后繼續應用化療藥物，當日藥物結束后將該處留置針拔出，并對穿刺點按壓20 min，保護該處靜脈的長期使用。在用藥的過程中強調護士要有強烈的責任心，加強巡視和對患者的宣教，以患者的主觀感覺為判定患者局部靜脈反應的標準，有效防止藥物的外滲，只要患者在穿刺后自訴有任何不適都需要護士更換穿刺部位，并對異常的部位按外滲的方法處理。護士在次日再次穿刺時，需更換穿刺部位。不保留式靜脈留置針方便了患者放療，同時化療結束后患者肢體不再攜帶任何輸液工具，使患者生活方便，不必像PICC 導管需要反復到醫院換藥，相對增加了患者居家休養的時間，愉悅了患者的心情，患者對輸液途徑的滿意度較高。這種輸液途徑需要責任護士有較高的穿刺技術，因此化療初期有計劃使用患者的血管對于腫瘤科護士非常重要。這一團隊要對患者的血管有整體的認識，在做其他靜脈穿刺時盡量保護較粗較直血管，以便于化療時使用。按照上述方法，對于局部血管異常反應的病例，由于發現及時，處理得當，發生的靜脈炎多為Ⅰ～Ⅱ度，經過及時處理沒有影響繼續治療，而且很快痊愈，患者滿意度為95.3%。患者的心思完全可以投入到放射治療中，不會因為護理PICC 導管而增加在此階段治療的麻煩，從而保證生活質量。

由于胸部疾病放療體位的特殊要求，例如肺癌放療時當照射的斜野通過雙手臂時[5]，患者需要取兩手臂交叉上舉體位，這種上臂向上過舉的動作.如果一旦穿刺點處貼膜固定不嚴，或患者在治療時疏忽用力過猛則造成PICC導管在穿刺點處貼膜下的滑動，影響PICC 導管在體內的位置，較易出現感染，同時有導管斷裂，導管異位的危險[6]。因此對于放療時有上臂向上過舉的動作或胸部放療尚未結束時，要加強患者帶有PICC 導管的宣教，時刻提醒患者對導管的保護。告知患者在放療時動作宜緩慢，并注意觀察穿刺點處貼膜固定良好，防止滑動，一旦出現PICC 導管的滑動，或貼膜固定不牢要及時進行換藥，并妥善進行PICC 導管的固定，避免出現并發癥[7]。由于患者在放療及化療期間免疫力降低，穿刺點出現局部感染及貼膜過敏的情況，根據患者特點要適當改用紗布進行換藥，以緩解患者皮膚局部的刺激，并在使用紗布期間防止出現放療體位變化時導管的滑動。當患者自我感覺乏力，對前來更換穿刺點貼膜及沖管、封管有困難時要給予患者鼓勵，盡量到附近醫院換藥，必要時指導患者或家屬居家換藥。由于患者在放療時對PICC 導管的注意事項過多，觀察項目較多，患者自覺不能安心配合放射治療，因此在化療間歇期患者對穿刺途徑的滿意度B組較低。

在患者放療協同化療時，護士要針對患者的經濟狀況，患者的血管條件選擇合適的靜脈化療途徑[8]，不能由于PICC導管對降低靜脈炎發生率所起的作用而忽視患者在放化療綜合治療期間的耐受性，患者副作用較重時，PICC 導管的護理及相關注意事項會成為患者的負擔，另外PICC 導管所可能發生的其他并發癥的危險，包括患者體位的改變對PICC 導管脫出的影響及感染、斷裂等的危險性，或是反復來院換藥，減少了患者居家休養的時間而對患者情緒、精力及體力產生一定的影響。

兩種輸液途徑各有其優點，不保留靜脈留置針克服了鋼針容易導致患者活動時發生鋼針穿破血管而出現化療藥物外滲的危險，避免了輸液疲勞，同時用完化療藥當日即拔出，減少了患者感染的機會。其化療全程總費用與PICC 導管護理的費用相比較低，同時套管針的使用不受放療時體位變化的影響。使用不保留式靜脈留置針的患者出現靜脈炎多為Ⅰ度，為藥物刺激所致，護士在護理的過程中責任心強，及時發現輸液異常并及時處理，沒有嚴重靜脈炎發生，同時這些患者的靜脈炎經護士教會患者換藥，自行處理，痊愈較快，沒有影響患者的治療及生活。攜帶PICC 導管的患者反復入院換藥，減少了患者居家休養的時間，同時在放療期間感染等并發癥機會增加[9]，雖然該導管預防了化療所導致的靜脈炎，保證了血管條件差的患者可以正常用藥，但患者放療未結束時仍造成患者生活不方便的麻煩。因此護士要根據患者的病情、是否放療、患者的血管條件及既往化療病史、患者的家居地址、患者的意愿和身體狀態采取合適的穿刺途徑。這樣既保證了患者的治療，同時也方便了患者，增加了戰勝疾病的信心。在放療結束時再建議患者進行PICC 導管的穿刺，以減少化療時出現靜脈炎等并發癥，保證患者的后續治療。

綜上所述，患者在放療期間的化療輸液管理至關重要。管理完善則保證患者治療順利，同時又方便患者，大大提高患者的生命質量。因此護士為放療協同化療的肺癌患者選擇靜脈輸液途徑要結合患者在該治療階段的特點，以不影響患者的生活質量，保證患者的治療過程為根本準則。在肺癌患者的輸液管理中護士要樹立全局觀念，有計劃使用患者的血管，為患者選擇針對其治療過程的個性化輸液途徑是每一名護士應具備的能力。

[1]孫燕.內科腫瘤學[M].北京：人民衛生出版社，2001：956-975.

[2]張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲導引結合改良塞丁格技術行上臂PICC 置入與盲穿置管的比較[J].中華護理雜志，2011，46（1）：42-43.

[3]張藝，姜秀文，葉黎霞.腫瘤患者PICC 置管后院外管理進展[J].齊魯護理雜志，2008，14（2）：45-46.

[4]葛永春，王尚前，邵國安，等.經外周中心靜脈置管與中心靜脈置管臨床應用效果的系統評價[J].中國全科醫學，2011，12（14）：4187-4188.

[5]Leonard L，Joel E.Clinical Radiation Oncology[M].New York：Oversea Publishing House，2000：589-600.

[6]陶志芳.出院腫瘤患者PICC 導管維護健康教育模式探討[J].實用臨床醫藥雜志，2010，6（14）：20-21.

[7]邢冬婕，單麗霞，邢鳳梅.PICC 患者自我管理研究現狀[J].現代腫瘤醫學，2011，9（19）：1900-1901.

[8]劉莉，李任萍，李馨悅.腫瘤患者PICC 置管的健康教育[J].護士進修雜志，2008，2（3）：219-220.

[9]沈群英.腫瘤病人放療期間的安全隱患及對策[J].全科護理，2012，10（5）：443-444.