護(hù)理干預(yù)霧化吸入預(yù)防非體外冠狀動脈搭橋術(shù)后肺部感染的臨床研究

李 瑾

首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院心胸外科，北京 101100

冠狀動脈搭橋術(shù)是治療冠心病的手段之一，而非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)因其對患者的生理干擾小、手術(shù)時(shí)間短、術(shù)后恢復(fù)快，被越來越多的心外科醫(yī)生及患者接受。然而，冠心病患者大多年齡大、病史長、病情重、伴發(fā)多種內(nèi)科疾病，肺部感染仍是術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，這仍然困擾著心外科醫(yī)護(hù)人員，因此防止術(shù)后肺部感染仍是心外科醫(yī)護(hù)人員的重要內(nèi)容之一，我科對非體外搭橋術(shù)后患者的霧化吸入進(jìn)行護(hù)理干預(yù)取得滿意效果。本文回顧我科2011年1月～2012年9月對30例非體外搭橋患者術(shù)后霧化吸入進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，對33例非體外搭橋患者術(shù)后霧化吸入進(jìn)行傳統(tǒng)護(hù)理的臨床資料，現(xiàn)總結(jié)如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

63例患者術(shù)前均經(jīng)冠狀動脈造影確診，存在顯著的左主干病變，或類似左主干病變的前降支近端或左回旋支近端70%以上狹窄，或冠脈三支病變。急性心肌梗死并發(fā)室壁瘤、室間隔穿孔、乳頭肌斷裂及伴發(fā)慢性阻塞性肺病（COPD）或慢性腎病的患者未納入此次研究。其中，男53例，女10例；年齡 56～78 歲，平均（66±6）歲，其中≥70 歲 41例。不穩(wěn)定型心絞痛48例，合并陳舊性心肌梗死22例，高血壓病56例，糖尿病26例，高血脂52例。心功能分級：心功能Ⅰ級3例，Ⅱ級50例，Ⅲ級8例，Ⅳ級2例。冠狀動脈造影顯示左主干病變10例，2 支病變18例，3 支病變35例。心臟彩超、外周血管超聲及實(shí)驗(yàn)室檢查均無手術(shù)禁忌證。將所有患者隨機(jī)分為干預(yù)組（30例）和對照組（33例），兩組患者的年齡、性別、病情等一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本資料經(jīng)醫(yī)院倫理委員會通過，患者知情同意。

1.2 方法

兩組患者術(shù)后均給予擴(kuò)冠、抗凝、降脂、減慢心率、抗炎治療，對于高血壓患者予以降壓，糖尿病患者降糖治療，并給予霧化吸入。干預(yù)組在以上治療的基礎(chǔ)上采取積極護(hù)理干預(yù)，包括霧化吸入時(shí)的配合技巧、方法、體位及霧化液的溫度和流量。對照組給予常規(guī)的護(hù)理。

1.2.1 霧化吸入方法 兩組患者使用德國百瑞公司生產(chǎn)的BOYN Type 085 空氣壓縮泵，霧化吸入的藥液為：沐舒坦15 mg[1]+生理鹽水2 mL。兩組患者術(shù)后均持續(xù)霧化吸入，每次 5～10 min，每日 3 次，療程為 5 d。

1.2.2 干預(yù)組的護(hù)理方法 ①霧化的體位：癥狀輕、能配合治療的患者采取坐位或半臥位，病情危重、咳嗽無力的患者可將床頭抬高30 °，同時(shí)將床尾抬高15 °～30 °，此種體位有利于霧滴沉降于終末細(xì)支氣管[2]，充分發(fā)揮霧化藥效。②霧化量的調(diào)節(jié)：非體外搭橋術(shù)后患者切口疼痛、呼吸較淺、呼吸道應(yīng)急能力差，若開始霧化時(shí)霧化量、濕度較大，大量冷霧氣快速進(jìn)入上呼吸道，會導(dǎo)致支氣管痙攣，患者出現(xiàn)喘憋、呼吸困難等[3]癥狀而不能耐受。因此宜采用漸進(jìn)調(diào)節(jié)霧化量的吸入方法，從小霧量、低濕度開始，吸入1～2 min 待氣道適應(yīng)后，再逐漸調(diào)至最大量，每次霧化吸入5～10 min。③霧化液的溫度：霧化吸入時(shí)將藥液加溫至30℃左右，可避免對呼吸道的刺激，氣道黏膜對藥液充分吸收，霧滴能進(jìn)入到氣道深部[4]，能充分使氣管及支氣管擴(kuò)張、濕化，促進(jìn)了肺通氣功能，提高血氧飽和度。④霧化間隔時(shí)間：霧化吸入應(yīng)根據(jù)痰液性狀掌握吸入間隔時(shí)間，使痰液保持糊狀[5]，避免出現(xiàn)氣促、呼吸困難等癥狀，當(dāng)血氧飽和度降至90%以下時(shí)應(yīng)停止霧化吸入，立即給予吸氧，防止低氧血癥的發(fā)生。筆者的經(jīng)驗(yàn)是早晨7 點(diǎn)、下午14 點(diǎn)、傍晚20 點(diǎn)各進(jìn)行一次，利于患者排痰，還不影響患者休息。對于痰液黏稠不易咳出者可臨時(shí)給予霧化吸入，必要時(shí)支氣管鏡吸痰。⑤霧化配合叩背：在每次霧化吸入的過程中，需要間歇1～2 min，在間歇期雙手叩擊背部，使藥液與痰液充分混合，增加氣道纖毛運(yùn)動，同時(shí)可緩解患者的疲勞，使患者愿意配合治療。雙手叩擊節(jié)奏均勻，力度合適，患者舒服能耐受。⑥氧氣吸入：超聲波霧化產(chǎn)生的霧氣主要為水蒸氣，含氧量低，因此霧化吸入時(shí)應(yīng)提高氧流量，調(diào)節(jié)氧流量至6～8 L/min，必要時(shí)行面罩、吸氧管雙給氧，可使血氧飽和度下降延遲，維持在92%以上。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察兩組患者術(shù)后住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后肺部感染發(fā)生情況。

1.4 肺部感染的診斷

術(shù)后5 d 內(nèi)出現(xiàn)以下5 項(xiàng)中的任何4 項(xiàng)可確診：血常規(guī) WBC≥15 ×109/L；體溫≥38℃；出現(xiàn)咳嗽、咳痰；肺部聽診濕啰音；胸片提示肺部浸潤性改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 13.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析相關(guān)數(shù)據(jù)，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用百分率表示，組間對比采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后住ICU 時(shí)間、住院時(shí)間比較

干預(yù)組患者術(shù)后ICU 時(shí)間為19.41h，而對照組為19.71h，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)組患者術(shù)后住院時(shí)間為7.84 d，而對照組為10.31 d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。術(shù)后心絞痛均消失，均治愈出院，無手術(shù)死亡。

表1 兩組術(shù)后住ICU時(shí)間、住院時(shí)間比較

2.2 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較

干預(yù)組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率低于對照組（χ2=3.98，P＜ 0.05）。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后肺部感染發(fā)生率比較[n（%）]

3 討論

冠狀動脈搭橋是治療冠心病的重要手段之一，大多數(shù)冠心病患者年齡偏大、伴發(fā)高血壓、糖尿病及高脂血癥，其中大部分患者有較長的吸煙史，伴發(fā)慢性支氣管炎、肺氣腫的患者亦不少見。非體外循環(huán)冠狀動脈搭橋術(shù)不需要體外循環(huán)，對患者的生理干擾少，還能有效改善心肌供血，術(shù)后恢復(fù)較體外循環(huán)手術(shù)患者快，但是術(shù)中及術(shù)后氣管插管，麻醉藥品的使用導(dǎo)致呼吸道分泌物增加，再加上術(shù)后手術(shù)切口疼痛以及患者擔(dān)心咳嗽振動可能影響切口愈合，這些因素均可導(dǎo)致非體外搭橋術(shù)后呼吸道分泌物排出困難，出現(xiàn)肺部感染及肺不張等并發(fā)癥，因此呼吸道護(hù)理也是術(shù)后護(hù)理的重點(diǎn)之一。

霧化吸入是將藥物經(jīng)吸入裝置分散成懸浮于氣體中的霧粒或微粒，使藥物沉積于呼吸道和（或）肺部，可以達(dá)到消除炎癥、稀化痰液、解除支氣管痙攣、改善通氣的作用[6-7]。此外，霧化吸入具有藥物起效快、用藥量少、局部藥物濃度高而全身不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，已成為呼吸系統(tǒng)疾病重要的輔助治療措施。

為了明確護(hù)理干預(yù)霧化吸入對預(yù)防非體外冠脈搭橋術(shù)后肺部感染的作用，筆者對霧化吸入進(jìn)行了積極地護(hù)理干預(yù)。術(shù)后患者拔除氣管插管后給予鼻導(dǎo)管吸氧，采用沐舒坦15 mg[1]+生理鹽水2mL進(jìn)行霧化吸入，每日3 次。對合并慢性支氣管炎、肺氣腫的患者，按醫(yī)囑給予解痙藥物霧化吸入[8]。

本次研究通過對30例非體外搭橋患者術(shù)后霧化吸入進(jìn)行上述護(hù)理干預(yù)，術(shù)后肺部感染發(fā)生率顯著地低于對照組，有效地降低了非體外冠脈搭橋患者術(shù)后的肺部感染，術(shù)后患者住院時(shí)間相應(yīng)地縮短。由此可見通過適時(shí)、全面、細(xì)致的霧化吸入護(hù)理干預(yù)能得到患者的積極配合；正確、舒適的霧化體位可明顯改善吸入時(shí)的舒適度；適當(dāng)提高吸氧濃度及恰當(dāng)?shù)撵F化液溫度和流量，能維持并提高血氧飽和度的水平；霧化配合叩背有利于藥液的吸收，從而促進(jìn)患者痰液的排出。綜上所述，護(hù)理干預(yù)霧化吸入能有效地防止非體外冠脈搭橋患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生。

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