腹腔鏡直腸癌前切除術技術難度影響因素分析

魯信軍，李俊杰，李 霄

直腸癌是世界范圍內的最為常見的惡性腫瘤之一，且發病率呈逐年上升趨勢［1］。主要治療方式為外科手術切除并輔助放、化療。隨著微創技術的發展，腹腔鏡手術已成為結腸癌的標準術式，但在直腸癌中的應用并不廣泛且有較多爭議，主要原因為腹腔鏡直腸癌切除的技術要求高、手術時間長，且存在戳孔轉移、切緣陽性率高、吻合口瘺等并發癥發生風險高等問題［2-5］;但腹腔鏡手術創傷小，術后通氣早、康復快、痛苦少［6-8］，且并發癥總體發生率與開腹手術相比差異并無統計學意義［9］，因而逐漸成為普外科醫師研究和探討的熱點。本文回顧性分析76例采用雙吻合器技術實施腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床資料，探討與腹腔鏡直腸癌前切除術技術難度相關的影響因素。

1 資料與方法

1.1 病例資料 入選病例均來自安康市中醫院2005年1月—2011年12月收治的住院患者，共76例。男50 例(65.8%)，女 26 例(34.2%);中位年齡57歲(38～76歲)。所有患者術前均經腸鏡病理檢查確診為直腸腺癌。術前檢查示腫瘤直徑為11～75 mm，中位值38 mm;癌灶下緣距肛門距離為4.2 ～13.1 cm，中位值8.5 cm。按照腫瘤距肛門邊緣的距離，將入組患者分為上段癌(距肛門10 cm以上)和中下段癌(距肛門10 cm及以下)兩組。按Duke＇s分期方法，A期17例，B期24例，C期35例。術前出現鄰近組織轉移或浸潤深度較深，被診斷為進展期的患者接受術前放療。

1.2 手術方法 所有手術均由同一位醫師操作完成，避免因術者的經驗和習慣造成結果差異。手術過程:CO2氣腹形成后，在左、右上腹部和下腹部插入4個穿刺(Trocar)口，分別插入腹腔鏡、超聲刀、抓鉗或吸引器等設備。探察腹腔整體情況后，將左結腸推開并在乙狀結腸預斷處作結扎牽引。小心游離結直腸系膜，小血管以超聲刀固化，較大的血管可用鈦夾夾閉后再以超聲刀離斷，而直腸上動靜脈等可用直線切割縫合器(ethicon endo-surgery，cincinnati，OH)直接夾閉切斷。將結直腸系膜充分游離后，以OH在距腫瘤下緣2 cm處切斷下段直腸，裝入無菌塑料袋。將左下腹穿刺口擴大為5 cm，將切除腸段拉出體外并切斷乙狀結腸。在近端結腸斷端內置入33#吻合器頭座，荷包固定后放回腹腔與直腸下段吻合。重新建立氣腹，并從肛門內伸入吻合器中心桿與頭座連接后完成乙狀結腸和直腸的吻合。

1.3 內臟脂肪面積(visceral fat area，VFA)檢測采用西門子64層螺旋CT掃描儀進行檢測，所有病例均由同一位專業人員負責操作。患者取仰臥位，屏氣狀態下在臍平面進行掃描，沿腹壁肌肉內緣及脊柱前緣畫出腹腔及腹膜后脂肪興趣區，計算機對該區衰減范圍內全部像素面積進行測量并完成數據分析和報告［10］。同時計算體質指數(body mass index，BMI)，BMI=體質量/身高2(kg/m2)。

1.4 骨盆寬度檢測 骨盆寬度檢測基本參照Akagi等［11］的方法:所有患者均接受腹部正位X線和CT檢查。在X線片上測量骨盆入口橫徑(左右髂恥緣間的最大距離)，記為A;在CT片的相應位置測量腹壁到盆腔后壁的距離，記為B。骨盆寬度定義為A×B。每位患者均重復測量3次，取均值作為最終結果。

1.5 統計學處理 應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析，計量數據均用均數±標準差(±s)表示;計數資料比較采用χ2檢驗或Fisher精確概率法;影響因素分析采用多因素非條件Logistic回歸分析。α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 入組患者的臨床病理資料分析 入組病例中，32例(42.1%)VFA ＞100 cm2，17 例(22.4%)BMI＞25 kg/m2，40 例(52.6%)骨盆寬度≤190 mm;57例(75.0%)為中下段直腸癌，19例(25%)為上段直腸癌;浸潤深度為T1/T2期的有35例(46.1%)，T3/T4期的有41例(53.9%);術中淋巴結清掃程度為D1/D2級的有26例(34.2%)，D3級為50例(65.8%);有 5例(6.6%)行回腸造瘺。2例(2.6%)因肥胖(BMI分別為32和34 kg/m2)而進入盆腔困難，中轉為開腹手術。有4例(5.2%)術前接受放療。詳見表1。

表1 76例接受腹腔鏡直腸癌前切除術患者的臨床病理資料

2.2 手術相關資料分析 中位手術時間為310 min(270～420 min);術中失血量的中位數為85 ml(60～120 ml)。住院期間無一例死亡;并發癥總體發生率為11.8%(9/76)，主要包括切口感染4例(5.3%)，肺部感染3例(3.9%)，吻合口瘺及不完全性腸梗阻各1例(1.3%)。除吻合口瘺患者接受二次手術治療外，其余并發癥均經對癥處理后治愈。

2.3 手術時間＞310 min的相關因素分析 按照手術時間將76例分成兩組，一組＞310 min，共42例(55.3%);另一組≤310 min，共34例(44.7%)。單因素分析表明，BMI、VFA、腫瘤位置、腫瘤浸潤深度、腫瘤直徑和淋巴結清掃范圍在兩組間的差異有統計學意義(P=0.002、0.004、0.017、0.003、0.000、0.000)(表2)。多因素回歸分析表明，較高的腫瘤浸潤深度、較大的腫瘤直徑和淋巴結清掃范圍與手術時間延長有密切關系(P=0.029、0.001、0.036)，且均為獨立的危險因素(OR=2.164、1.516、6.240)(表3)。

表2 76例接受腹腔鏡直腸癌前切除術患者與手術時間相關的影響因素的單因素分析結果(例)

2.4 術中失血量＞100 ml的相關因素分析 按照術中失血量將76例分成兩組，一組＞100 ml，共29例(38.2%);另一組≤100 ml，共 47 例(61.8%)。單因素分析表明，BMI、VFA和腫瘤直徑在兩組間的差異有統計學意義(P=0.000、0.006、0.021)(表4)。多因素回歸分析表明，較高的BMI、VFA與術中失血量有密切關系(P=0.005、0.014)，且均為獨立的危險因素(OR=18.973、7.352)(表5)。

表3 76例接受腹腔鏡直腸癌前切除術患者與手術時間相關的影響因素的Logistic多因素回歸分析結果

表4 76例接受腹腔鏡直腸癌前切除術患者與術中失血量相關的影響因素的單因素分析結果(例)

表5 76例接受腹腔鏡直腸癌前切除術患者與術中失血量相關的影響因素的Logistic多因素回歸分析結果

2.5 術后并發癥發生率的相關因素分析 76例中9例(11.8%)出現術后并發癥。單因素分析表明，BMI＞25 kg/m2、VFA＞100 cm2和回腸造瘺與并發癥密切相關(P ＜0.001、0.031、0.011)(表6)。多因素回歸分析未發現有統計學意義的獨立危險因素。

表6 76例接受腹腔鏡直腸癌前切除術患者并發癥發生率的影響因素的單因素分析結果(例)

3 討論

近年來隨著腔鏡技術的不斷進步，特別是超聲刀、腔內切割閉合器等先進設備的出現，使腹腔鏡結直腸手術有了更好的發展，其手術安全性、可行性、腫瘤根治性及療效已初步得到前瞻性隨機對照臨床研究結果的證實［12-13］。這些研究大部分以結腸癌為研究對象，腹腔鏡對直腸癌的療效并不十分確定。此外，腹腔鏡直腸癌手術操作相對復雜，且要達到開腹手術所要求的腫瘤根治的目的，所以對外科醫師的手術操作技能和經驗要求更高，這些因素都限制了腹腔鏡技術在直腸癌外科治療中的廣泛應用。

腹腔鏡直腸癌手術是否優于傳統開腹手術，一直是臨床爭論的焦點。按照腫瘤外科治療的標準，腹腔鏡下的腫瘤切除手術應該滿足完整切除癌灶、徹底清掃局部腹腔淋巴結以及切緣陰性等要求［14-15］。但直腸手術需要在一個狹小的漏斗型盆腔內進行，其操作和顯露都非常困難。一般認為，直腸癌手術的質量不僅受術者經驗和技術的影響，還與患者的盆腔大小有密切關系。Targarona等［16］總結60例腹腔鏡直腸腫瘤切除患者的臨床資料，發現骨盆較小是導致手術時間延長的一個獨立影響因素。Akiyoshi等［5］分析79例中下段直腸癌腹腔鏡切除手術，認為狹窄骨盆是手術時間的獨立影響因素。但本研究并未發現骨盆寬度與手術時間的關系有統計學意義，而較大的腫瘤直徑、較嚴重的腫瘤浸潤深度和較寬的淋巴結清掃范圍是延長手術時間的獨立影響因素。說明窄骨盆并不是腹腔鏡直腸癌前切除術的禁忌證。此外單因素分析還表明，BMI、VFA和腫瘤位置與手術時間也有一定的關系，但在多因素回歸分析中，未發現有統計學意義。需要注意的是，盡管本研究未發現骨盆寬度與手術時間有關，但為了確保手術安全，術前還是應該測量患者的骨盆寬度以完善手術方案。

對肥胖患者實施腹腔鏡手術的技術難度一直被認為高于體質量正常者［17］。BMI和VFA是腹型肥胖者較好的體質量評價標準，但對于二者在腹腔鏡手術中的應用價值卻有不同觀點。一些學者認為BMI在預測術后短期療效上要優于VFA［17-18］，但另外一些學者持相反意見［19-20］。本研究發現，較高的BMI和VFA值均與術中失血量有密切關系，且為獨立危險因素。這提示，在對肥胖患者進行手術時，一定要小心操作，注意結扎血管并及時處理創面出血。對于術后并發癥的統計分析也表明，BMI、VFA和回腸造瘺與并發癥的發生有密切關系，但由于樣本量過小，未能確定出獨立的影響因素。這些結果均提示，肥胖患者的手術難度較高，術中出血量大且并發癥發生率較高。預防性回腸造瘺術是降低吻合口瘺發生的有效措施之一［2，15］。本研究共對5例實施了回腸造瘺，均未發生吻合口瘺，但卻出現了切口和肺部感染的術后并發癥。由于樣本量太少，暫無法對影響回腸造瘺的相關危險因素進行分析，未來還需進行大樣本試驗來確定回腸造瘺在腹腔鏡直腸癌切除術中的作用及其影響因素。

本研究結果表明，腫瘤體積大、腫瘤浸潤程度深、淋巴結清掃范圍大、肥胖的直腸癌患者，實施腹腔鏡直腸癌前切除術的難度較大，應由經驗較為豐富的普通外科或腹腔鏡外科醫師實施手術操作。但本研究為單中心回顧性分析且樣本量較小，因而還需要大樣本量的多中心前瞻隨機對照研究來進一步驗證該結論。相信隨著微創技術的不斷發展和大宗病例前瞻性研究的繼續進行，腹腔鏡技術必將在直腸癌的外科治療中獲得進一步的推廣與應用。

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