腹腔鏡右半結腸癌根治術65例臨床觀察

甄四虎，侯會池，王少文，李 偉，劉 偉

自1991年Jacobs等［1］報道第1例腹腔鏡結腸癌切除術后，腹腔鏡直腸癌根治術、乙狀結腸癌根治術的安全性及根治性已得到了臨床驗證［2-3］。而右半結腸癌根治術，由于解剖相對復雜，手術游離范圍較大，難度較高，臨床報道較少。經過近10余年的發展，腹腔鏡技術具有創傷小、機體恢復快、住院時間短及切口美觀等優點，使國內開展腹腔鏡下結直腸癌手術的病例逐年增多。我院自2009年4月—2012年12月對65例右半結腸癌患者實施了腹腔鏡下右半結腸癌根治性切除術，并與56例同期開腹手術進行比較，臨床效果滿意，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組121例，其中腹腔鏡組65例，男37例，女28例;年齡24～82歲，平均61.5歲;腫瘤位于回盲部26例，升結腸12例，結腸肝曲15例，橫結腸12例;腫瘤直徑為2～8 cm，術前病理檢查均提示為結腸腺癌;Dukes分期:A期5例，B期23例，C期32例，D期5例。開腹組56例，男32例，女24例。腫瘤位于回盲部25例，升結腸9例，結腸肝曲12例，橫結腸10例;腫瘤直徑3～12 cm，術前病理檢查均提示為結腸腺癌;Dukes分期:A期5例，B期20例，C期28例，D期3例。所有患者術前檢查均無肝、肺、腦及骨等臟器轉移。兩組一般資料經統計學處理無差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法 腹腔鏡組手術前準備與開腹組相同，氣管插管，全麻，患者取平臥位，臍部穿刺建立氣腹，壓力維持在12 mmHg，臍部下緣10 mm戳孔作為觀察孔，左上腹腹直肌內側緣10 mm戳孔作為主操作孔，左下腹及上腹部正中位分別戳一5 mm孔為輔助操作孔。術者位于患者左側，助手位于患者左上方，根據術中情況更換位置。鏡下常規行腹腔探查，查看大網膜及腹膜有無轉移結節，查看腹腔臟器包括肝臟、膽囊、胰腺、脾臟、胃、盆腔、小腸及小腸系膜等有無癌灶轉移。進一步明確腫瘤的具體位置、大小、是否侵及漿膜以及有無周圍臟器侵犯。手術操作嚴格按照無瘤學原則。游離順序為先阻斷供應系膜血管，然后在解剖層面上做系膜及腸段游離。具體操作:首先用超聲刀在回結腸動靜脈或右半結腸動靜脈根部做游離，將血管裸化，清除其周圍淋巴結，生物夾夾閉、剪斷，注意近端血管雙夾，以保證殘端血管夾閉牢靠。解剖層面上在腸系膜上靜脈干右側緣自下而上作游離，在游離過程中，找準系膜與腹膜后臟器的間隙，沿腸系膜上靜脈外科干右緣自下向上切開右結腸系膜后葉Toldt筋膜和胰頭十二指腸前筋膜，避免損傷右側輸尿管、十二指腸、胰腺等重要臟器。超聲刀游離裸化結腸中動靜脈右側支根部，清除其周圍淋巴結。在胃網膜右動脈下方游離大網膜及胃結腸韌帶，在橫結腸預切線部位劈開大網膜。進一步游離升結腸右側側腹膜，切開肝結腸韌帶及右膈結腸韌帶，游離升結腸、結腸肝區及右側橫結腸，腹腔鏡游離完畢。上腹正中切一3～5 cm小切口，皮膚隔離器保護切口，將游離腸段提出腹外，切除部分回腸及右半結腸，切除腸段與開腹相同，做回腸與橫結腸端端吻合，關閉系膜裂孔，無菌蒸餾水3000 ml沖洗腹腔，放置一腹腔引流管于右側結腸旁溝，逐層關腹，手術結束。開腹組手術步驟及術中游離范圍按標準的右半結腸根治性切除的原則進行，切口長度15～18 cm。

1.3 觀察指標 觀察并記錄兩組手術時間，術中出血量，術后腸道排氣時間，術中及術后并發癥，淋巴結清掃數目以及住院天數。隨訪6～36個月。

1.4 統計學處理 采用SPSS 12.0軟件進行統計描述分析。計量資料結果以均數±標準差(±s)表示，采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

兩組均成功實施手術，無嚴重手術并發癥，兩組切口長度、術中出血量、術后肛門排氣時間差異有統計學意義(P＜0.05)，手術時間、清掃淋巴結數、術后住院天數差異均無統計學意義(P＞0.05)。兩組手術相關指標見表1。所有患者按結腸癌化療方案實施6個療程化療，隨訪6～36個月，其中腹腔鏡組有1例局部復發，3例發生肝臟內轉移，開腹組有1例局部復發，4例發生肝臟內轉移。

表1 兩組行右半結腸癌根治性切除術患者手術相關指標比較(±s)

表1 兩組行右半結腸癌根治性切除術患者手術相關指標比較(±s)

注:aP ＜0.05

組別 例數 切口長度(cm)術中出血量(ml)清掃淋巴結數(枚)手術時間(min)排氣時間(h)術后住院(d)腹腔鏡組 65 5.00 ±0.65a 70.00 ±53.16a 12.00 ±8.55 179.00 ±35.25 26.00 ±8.56a 12.00 ±3.00開腹組 56 16.00 ±2.65 156.00 ±75.16 11.00 ±7.35 186.00 ±37.15 63.00 ±12.56 13.00 ±4.00

3 討論

隨著腹腔鏡技術的不斷發展以及手術技巧的提高，腹腔鏡右半結腸癌根治性切除術已逐漸應用于臨床［4］。由于腹腔鏡結腸癌根治術操作比較復雜，要求術者不但有嫻熟的腹腔鏡操作技術，還要有相當豐富的開腹手術經驗［5-10］。與開腹手術一樣，腹腔鏡手術需要通過不斷學習及反復實踐才能達到熟練掌握［11-14］。腹腔鏡右半結腸切除術在技術上存在多個難點，與直腸癌根治術相比，右半結腸涉及清除淋巴結的范圍較為廣泛，處理切斷的大血管較多，游離范圍內涉及輸尿管、十二指腸、胰腺等重要臟器。在游離過程中如操作不當會導致較多出血，甚至損傷臨近臟器。超聲刀應按一定順序在解剖層面游離，會達到良好的止血效果，從而減少術中出血，縮短手術時間，以利于術后恢復。與傳統開腹手術一樣，腹腔鏡右半結腸癌根治術病灶的切除范圍與淋巴結的清掃是影響手術徹底性的主要因素。在手術過程中，遵循無瘤原則，根據瘤體所在的部位，腸管的切除范圍、系膜血管的切斷位置以及淋巴結的清掃本組病例完全達到開腹手術的處理要求［15-16］。對于右半結腸癌而言，與其他消化道腫瘤一樣，腫瘤的大小、生長部位、浸潤程度、病理學分化程度以及生物學特性均影響手術的根治及預后。美國COST研究顯示，腹腔鏡與開腹手術比較，術后的復發率、患者總生存期及無病生存率是一致的［17］。國內外研究資料表明［18-20］，腹腔鏡輔助右半結腸癌切除術和傳統手術具有同樣的根治性，在復發轉移率、總生存率及無瘤生存率方面與開腹手術無明顯差異。

術中可能發生的高碳酸血癥，只要降低氣腹壓力或解除氣腹就可減輕或消退，一般不會留有后遺癥。而血管損傷導致大出血、輸尿管損傷、腸管損傷等主要取決于操作者腹腔鏡技術的嫻熟程度。在開展此手術前應先開展腹腔鏡下相對簡單的手術，比如闌尾切除、膽囊切除以及直腸癌前切除術，待腹腔鏡技術嫻熟后再開展根治性右半結腸切除術。

對于Ⅰ～Ⅲ期的右半結腸癌，只要瘤體不固定，鄰近臟器不受侵犯均可行腹腔鏡根治性切除。腹腔鏡手術的禁忌證有以下幾方面:①瘤體巨大固定，直徑超過8 cm，鄰近臟器受侵犯，需行多個臟器聯合切除;②伴有腸梗阻，腹部腸管擴張明顯;③腫瘤穿孔合并腹膜炎，瘤體固定侵及小腸并形成內瘺;④患有嚴重的心肺肝腎等重要臟器疾病，不能耐受全麻及手術;⑤嚴重的凝血機制障礙。

總之，與傳統開腹手術相比，腹腔鏡右半結腸根治術中出血少，手術切口明顯減小，術后排氣時間縮短，術后疼痛癥狀減輕。患者術后恢復快，住院時間縮短，無嚴重的術中及術后并發癥，能夠達到與開腹手術一樣的根治性，手術安全性較好［21-24］。

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