正常形態前向運動精子總數對IUI臨床周期妊娠率的影響

張云山 韋冰 陳碧 許麗華 龐小艷 彭彩玲 柳建軍

正常形態前向運動精子總數對IUI臨床周期妊娠率的影響

張云山 韋冰 陳碧 許麗華 龐小艷 彭彩玲 柳建軍

目的 探討宮腔內人工授精(IUI)時, 精子參數對IUI臨床妊娠結局的影響。方法 回顧性分析本院生殖中心2010年7月～2013年3月380周期IUI的臨床資料, 統計精子形態、前向運動精子總數及正常形態前向運動精子總數對IUI臨床妊娠率的影響。結果 380周期精液處理后正常形態精子百分率＜4%組與4%～15%組和≥15%組比較, 其臨床妊娠率分別為0、10.0%、11.8%, 差異有統計學意義(P＜0.05)；380周期精液處理后前向運動精子總數＜10×106組與≥10×106組比較, 臨床妊娠率分別為9.1%、10.6%, 差異無統計學意義(P＞0.05)；380周期精液處理后正常形態前向運動精子總數＜0.4×106組與0.4×106～1.5×106組和≥1.5×106組比較, 臨床妊娠率分別為2.0%、17.5%、11.1%。,差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 精液處理后正常形態精子百分率對IUI臨床妊娠率影響明顯, 當正常形態≥4%時, 可獲得較穩定的臨床妊娠率, 臨床妊娠率不會隨著正常形態率的進一步增高而明顯增高；精液處理后正常形態前向運動精子總數對IUI臨床妊娠率有一定的影響, 當正常形態前向運動精子總數≥0.4×106時可獲得較穩定的臨床妊娠率, 臨床妊娠率亦不會隨著正常形態前向運動精子總數的進一步增多而增高, 反而有下降趨勢。

男性不育；精液參數；妊娠率；IUI

由于環境污染、不良生活習慣的養成以及生存壓力增大等多種綜合因素的影響, 使不育癥成為影響人類健康的重大疾病之一。同時不育癥也成為造成家庭不穩定因素的重要原因。不育夫婦在已婚育齡夫婦中所占比例達到15%,其中男性因素約占50%［1］。部分不育夫婦通過病因治療或經驗性藥物治療可獲得成功臨床妊娠, 但仍有很多不育夫婦需要借助輔助生殖技術助孕治療, 宮腔內人工授精術(intauterine insemination, IUI)作為一種簡單、經濟、無創的助孕技術, 在臨床中被廣泛應用, 但由于受到不育夫婦雙方各種因素的影響, IUI的妊娠率較低, 如何提高IUI的妊娠率, 一直是生殖醫學領域關注的熱點問題。本研究旨在分析精子形態、前向運動精子總數及正常形態前向運動精子總數對IUI臨床妊娠率的影響, 為臨床選擇合適的IUI患者提供一定的參考價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2010年7月～2013年3月在廣東醫學院附屬醫院生殖醫學中心實施夫精人工授精的380周期的IUI臨床資料, 女方平均年齡(34.50±5.01)歲, 平均不育年限(4.89±2.54)年。均符合IUI的適應證, 無禁忌證。

1.2 方法

1.2.1 精液采集 受檢者禁欲2～7 d, 在本中心取精室通過手淫的方法取精, 精液射入無菌的一次性取精杯中, 然后立即交予男性學實驗室工作人員, 置于室溫中, 待其完全液化后進行檢測。

1.2.2 精液優選處理 采用上游法和梯度離心法優選活性精子。上游法：取10 ml試管一個, 加精液1ml, 上方分層加Quinn's Sperm Washing Medium2 ml, 傾斜45°, 37℃孵育45～90 min后, 取上層液1.5 ml, 加Quinn's Sperm Washing Medium5 ml, 300 g離心10 min, 去上清液, Quinn's Sperm Washing Medium重新懸浮精子, 調整恰當濃度后充分混勻取10 μl,鏡檢。非連續梯度離心法：取15 ml試管一個, 由底部向上分別分層加80% Lower Phase Gradient3 ml, 40% Lower Phase Gradient3 ml, 精液1～2 ml, 500 g離心15～20 min, 去上部液體,保留底部沉淀, 用3 ml Lower Phase Gradient將沉淀洗滌離心后, 調整適當濃度后充分混勻取10 μl, 鏡檢。

1.2.3 精液參數檢測 按照世界衛生組織推薦的精液參數檢測方法［2］進行精液量、精子形態等檢測, 采用西班牙SCA精子分析儀檢測精子濃度(106/ml)、前向運動精子(%)等精液參數。精子形態采用巴氏染色法分析, 取優化處理后精液10 μl滴在載玻片的一端, 使用拉薄技術, 將精液涂在載玻片的表面,待其自然干燥后, 采用WHO第五版所推薦的巴氏染色方法進行染色, 油鏡下計數200個精子的形態, 求出每份精液樣本的正常精子形態百分率。精子包括頭、頸、中段、主段和末段。由于通過光學顯微鏡很難觀察到精子末段, 因此可以認為精子是頭(和頸)和尾(中段和主段)組成。只有頭和尾都正常的精子才認為是正常的, 所有處于臨界狀態的精子均為異常。

1.2.4 宮腔內人工授精術 女方患者術前檢查白帶常規,確定無生殖道感染才能實施手術。自然周期從月經周期的第10天B超監測卵泡發育, 血E2、LH, 及尿LH水平判斷LH峰, 當優勢卵泡直徑達到16～20 mm, LH水平上升到大于基礎值2倍以上, 可以在24～48 h后行人工授精。促排周期在月經周期的第3～5天用促排卵藥, 促排卵開始后的第4～5天B超監測卵泡發育, 當優勢卵泡直徑達到16～20 mm, 注射HCG5000～10000 U, HCG注射后24～48 h行人工授精。授精方法:患者取膀胱截石位, 生理鹽水沖洗外陰、陰道, 用干棉球抹凈陰道, 核對患者姓名后, 以不帶芯導管緩慢抽吸已經處理好的精子懸液0.3～0.5 ml, 將導管自宮頸口沿宮腔方向緩慢插入, 至宮頸內口上方約1～2 cm處將精子懸液緩慢注入,將導管退出宮腔。術后取臀高仰臥位0.5～1 h。常規黃體支持,術后14～16 d檢測β-HCG, 術后5周采用B超確認臨床妊娠。

1.3 統計學方法 應用SPSS17軟件包進行統計學分析, 各組率的比較采用χ2檢驗, 以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

380周期精液處理后正常形態精子百分率＜4%組與4%～15%組和≥15%組比較, 其臨床妊娠率分別為0%、10.0%、11.8%, ＜4%組與其它兩種比較差異有統計學意義(P＜0.05), 見表1；380周期精液處理后前向運動精子總數＜10×106組與≥10×106組比較, 臨床妊娠率分別為9.1%、10.6%, 差異無統計學意義(P＞0.05), 見表2；380周期精液處理后正常形態前向運動精子總數＜0.4×106組與0.4×106～1.5×106組和≥1.5×106組比較, 臨床妊娠率分別為2.0%、17.5%、11.1%。＜0.4×106組與其它兩組比較差異有統計學意義(P＜0.05), 見表3。

表1 精液處理后精子正常形態率對IUI臨床妊娠率的影響(n,%)

表2 精液處理后前向運動精子總數對IUI臨床妊娠率的影響(n, %)

表3 精液處理后正常形態前向運動精子總數對IUI臨床妊娠率的影響(n,%)

3 討論

宮腔內人工授精( IUI )是在女方排卵期將經體外處理后獲得的一定數目的高活力的精子經導管注入女方子宮腔內,讓精子和卵子自然結合以獲得妊娠的一種輔助生殖技術, 因此要求女方子宮和輸卵管通道至少有一側通暢。對于男性輕或中度少精子癥、弱精子癥、畸形精子癥, 精液液化異常,性功能障礙或生殖道畸形造成的性交障礙, 宮頸因素不育,排卵障礙、子宮內膜異位癥經單純藥物處理不受孕, 免疫性不育, 原因不明的不育等, 如無相關禁忌證, 符合我國計劃生育政策, 均可實施。但由于其妊娠率較低, 波動于8%～22%之間, 是阻礙此項技術進一步發展的棘手問題［3］, 也是研究的熱點問題。

目前已知影響IUI妊娠率的因素很多, 以往研究多關注女方的因素, 但對不育原因中占50%的男方因素研究較少,現在越來越多的學者認為男方因素在實施輔助生殖技術時同樣不能忽視。在男方因素中精液參數是重要因素之一。精液參數中精子濃度、精子總數、前向運動精子百分比、前向運動精子總數、精子形態是主要的信息。一項回顧性分析認為,精液處理前正常形態率、處理后前向活動精子數(PTMS)和處理后精子曲線速率(VSL)是預測男性因IUI成功率的最有意義指標［4］。隨著WHO第五版的推廣, 近年來在男性不育癥診斷中, 精子形態學分析越來越受到重視, 根據Kruger精子形態學嚴格標準進行精子形態學評估被認為是評價男性生育力的重要指標之一。Lee等［5］研究認為當處理前精子正常形態＜4%時IUI成功率會明顯下降, 建議行試管嬰兒治療。張科等［6］報道用于宮腔內人工授精的精液精子正常形態率≥6%可獲得較高的臨床妊娠率。但也有不同的觀點, 陳志恒等［7］報道在男性因素為主的IUI周期中, 精子正常形態率＜2%時周期臨床妊娠率為3.03%與≥2%比較, 周期臨床妊娠率顯著下降。本研究結果表明, 按WHO精子形態學嚴格標準, 將正常形態精子分為＜4%組、4%～15%組和≥15%組,三組臨床妊娠率分別為0、10.0%、11.8%, 表明精子正常形態對妊娠率有較高的預測價值, 當精液處理后正常形態精子≥4%時方可考慮行IUI助孕治療, ＜4%時應考慮采用試管嬰兒助孕治療。與陳志恒等觀點的不同可能由于本研究未排除女方因素。但在臨床實際工作中, 4%、3%、2%的正常形態精子的判斷是不準確的, 以此來分組研究意義不大。

精液處理后前向運動精子總數(post total motile sperm, PTMS)達到一定數量, 才能獲得較理想的IUI妊娠率, 按《人類輔助生殖技術規范》要求, IUI時注入前向運動精子數應＞10×106為好。多數文獻也認為PTMS＞10×106時, 可獲得較高的臨床妊娠率［6,7］。Blauer等［8］以平均 PTMS 為1.93×105的活動精子數目行IUI, 獲得了15%的臨床妊娠率。而Wainer等［9］認為, 處理PTMS計數＜1×106組妊娠率顯著低于PTMS≥2×106組。但本研究發現, PTMS＜10×106與 PTMS≥10×106比較, 臨床妊娠率差異無統計學意義, 可能是由于本研究PTMS＜10×106組周期數較少的原因, 也可能與分組不細有關。

一般認為精子形態和前向運動精子總數對IUI妊娠率均有影響, WHO第五版提出了總數優先的原則, 故我們提出了一個全新的概念“正常形態前向運動精子總數”, 分析精液優化處理后正常形態前向運動精子總數對IUI臨床妊娠率的影響, 結果表明正常形態前向運動精子總數＜0.4×106組與其它組比較, 差異有統計學意義, 當正常形態前向運動精子總數≥0.4×106時可獲得較高的臨床妊娠率, 但臨床妊娠率不會隨著正常形態前向運動精子總數的進一步增多而增高,反而有下降趨勢。可能由于正常形態前向運動精子總數過高說明不育原因主要在女方, 亦或由于精子過多增加了精子無效碰撞和耗能, 使到達輸卵管內的有活力的正常形態精子減少, 從而降低了受孕機會。

本研究表明IUI精液處理后精子正常形態率及正常形態前向運動精子總數與IUI臨床妊娠率關系密切, 是預測患者IUI結局的較為可靠的指標, 為患者選擇相應的助孕方式提供了較為有力地依據,但臨床中需結合女方情況方能更好地預測結局, 指導選擇相應的助孕方式。

［1］ Zadehmodarrs S, Oladi B, Saeedi S, et al．Intrauterine insemination with husband semen：an evaluation of pregnancy rate and factors affecting outcome．J Assist Reprod Genet, 2009(26):7-l1．

［2］ 世界衛生組織.世界衛生組織人類精液檢查與處理實驗室手冊.谷翊群, 陳振文, 譯.第5版, 北京：人民衛生出版社. 2011:11-84.

［3］ De Mouzon J,Goossens V,Bhattacharya S,et al.Assisted reproductive technology in Europe, 2007: Results generated from Eropean registers by ESHRE. Hum Reprod, 2012(27):954-966.

［4］ Shibahara H, Obara H, Ayustawati, et a1．Prediction of pregnancy by intrauterine insemination using CASA estimates and strict criteria in patien～with male factor in fertility.Int J Androl 2004, 27(2):63-68.

［5］ Lee RK, Hou JW, Ho HY, et al. Sperm morphology analysis using strict criteri as a prognostic factor in intrauterine insemination.Int JAndrol, 2002,25(5):277-280.

［6］ 張科, 范立青, 劉薇, 等.活動精子總數、精子形態與宮腔內人工授精妊娠率的關系.中國現代醫學雜志, 2011, 21(19):56-59.

［7］ 張志恒, 孫玲, 全吳敏, 等.處理后精液參數對夫精人工授精結局的影響.海南醫學, 2012, 22(08):7-9.

［8］ Blauer KL, Keyvanfar K, Matken R, et al．IUI pregnancy rates using ＜400 000 total motile sperm in presumed fertile couples participating in the MicroSort sperm separation clinical trial for preconception gender selection．Fertil Steril, 2001, 76 (3):76．

［9］ Wainer R, Albert M, Dorion A, et al．Influence of the number of motile spermatozoa inseminated and of their morphology on the success of intrauterine inseminationHum Reprod, 2004, 19(9):2060-2065．

Effect of normal forward movement sperm count on IUI clinical pregnancy rate

ZHANG Yun-shan1,WEI Bing,CHEN Bi,et al.
Department of Reproductive Medicine Center, Department, Urology, Affiliated Hospital of Guangdong Medical College, Zhanjiang 524001,China

Objective To study the effects of semen parameters for intrauterine insemination (IUI) clinical outcome. Methods A retrospective analysis 380 cycles of IUI of our hospital reproductive cente from July 2010 to March 2013, statistical sperm morphology, forward movement sperm count and normal morphology sperm progressive motility total after semen treatment effect on the IUI clinical pregnancy rate. Results 380 cycles of semen after treatment, the percentage of normal sperm morphology＜4% group and 4%～15% group and≥15% group, the clinical pregnancy rate were 0, 10.0%, 11.8%, the difference was statistically significant (P＜0.05); 380 cycles of semen after treatment of forward movement sperm count ＜ 10×106group and ≥ 10×106groups, clinical pregnancy rate were 9.1%, 10.6%, no significant difference (P＞0.05); 380 cycles of semen after treatment of normal forward movement sperm count＜0.4×106group and 0.4×106～1.5×106group and≥1.5×106groups, the clinical pregnancy rate were 2.0%, 17.5%, 11.1%, the difference was statistically significant (P＜0.05). Conclusion Semen after treatment, the percentage of normal sperm morphology of IUI clinical pregnancy rate has some predictive value, when the normal form of ≥ 4%, can get clinical stable pregnancy rate; Semen processing after the normal form of forward movement sperm count of IUI clinical pregnancy rate has predictive value, when the normal morphology sperm motility before total to ≥0.4×106patients obtained stable pregnancy rate, clinical pregnancy rate will not increase with a further increase in the normal form of forward motile sperm count, but a downward trend.

Male infertility; Semen parameters; Pregnancy rate; IUI

524001 湛江, 廣東醫學院附屬醫院生殖中心(張云山韋冰 陳碧 許麗華 龐小艷 彭彩玲), 泌尿外科(柳建軍)