VSD負壓引流結合鎖定鋼板治療20例脛骨Ellis分型中、重度骨折的療效觀察

孟海林

VSD負壓引流結合鎖定鋼板治療20例脛骨Ellis分型中、重度骨折的療效觀察

孟海林

目的 對40例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者經過VSD負壓引流結合鎖定鋼板及外固定結合常規換藥后進行療效觀察。方法 比較40例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者經過VSD負壓引流結合鎖定鋼板和外固定結合常規換藥治療后的軟組織壞死率、骨折愈合時間、肉芽組織生長情況以及脛骨骨折療效評定系統Johner-Wruhs評分值。結果 選取的20例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者,經過VSD負壓引流結合鎖定鋼板治療后在軟組織壞死率、骨折愈合時間、肉芽組織生長情況, 脛骨骨折療效評定系統Johner-Wruhs評分值較20例外固定結合常規換藥療效明顯, 兩組經過比較, 差異有統計學意義(P＜0.05)。結論 應用VSD負壓引流結合鎖定鋼板治療脛骨Ellis分型中、重度骨折, 在軟組織壞死率、骨折愈合時間、肉芽組織生長情況, 脛骨骨折療效評定系統Johner-Wruhs評分值療效明顯,值得臨床推廣。

脛骨骨折；開放性；VSD；鎖定鋼板；療效

脛骨Ellis分型［1］中、重度骨折常伴廣泛軟組織損傷,傷口污染嚴重, 手術治療困難, 易出現皮膚壞死、感染、慢性骨髓炎、骨不連及患肢功能障礙。山東省東平縣人民醫院自2011年9月～2013年2月采用VSD結合鎖定鋼板治療20例脛骨Ellis分型中、重度骨折, 并且與20例換藥結合外固定組進行對比, 取得滿意療效, 現將報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 取自本科自2011年9月～2013年2月40例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者, 其中, 男21例, 女19例；年齡為20～50歲, 平均27.3歲；交通傷18例, 墜落傷12例,重物砸傷10例。脛骨Ellis分型中度骨折患者28例、重度患者12例：受傷至手術時間, 1～8 h, 平均4h。根據患者自愿原則及家屬要求, 將患者分為：VSD負壓引流結合鎖定鋼板組和常規換藥結合外固定組。兩組患者在性別、年齡及病程等一般資料經統計學處理差異無統計學意義, 具有可比性(P＞0.05)。

1.2 納入標準 ①受傷時間＜10 h, 患肢無明顯血運障礙。②不伴有其他嚴重復合損傷。③無大面積軟組織缺失或毀損傷。④無糖尿病、心腦血管疾病等影響創面愈合的基礎疾病者。

1.3 治療方法

1.3.1 換藥組+外固定 給予患者創面清創, 用過氧化氫、碘伏和生理鹽水反復沖洗創面, 盡可能去除一切污染物, 切除竇道、避免殘留死腔, 清除壞死的組織, 并將游離骨塊泡置于碘伏中滅菌、生理鹽水沖洗后備用。清創術畢, 重新鋪單、消毒。分別于骨折遠近端各固定2枚螺釘, 組合外支架,盡量解剖復位后固定。將游離骨折塊在支撐物的保護下大致復位。并將骨折端固定牢固, 再次沖洗創面及傷口。逐層縫合傷口， 術后進行常規換藥治療。

1.3.2 VSD+鎖定鋼板組 給予患者創面清創, 用過氧化氫、碘伏和生理鹽水反復沖洗創面, 盡可能去除一切污染物, 切除竇道、避免殘留死腔, 清除壞死的組織, 并將游離骨塊泡置于碘伏中滅菌、生理鹽水沖洗后備用。清創術畢, 重新鋪單、消毒。術中骨折處復位、鎖定鋼板固定, 術中盡量保護周圍血運及減少骨膜剝離。將負壓封閉引流護創材料按創面大小或略小于創面修剪后覆蓋創面, 創緣周圍與負壓封閉, 引流護創材料邊緣間斷縫合。將生物透性薄膜粘貼密閉整個創面并使用系膜法密封引流管, 密閉前用, 生理鹽水酒精擦洗創面周圍, 確保不漏氣。術后密切注意引流管是否有大量新鮮血液, 引流管是否有壓迫、折疊等導致的不通。警惕引流管堵塞, 一般堵塞物為血凝塊和滲出物凝塊, 應該特別注意此情況的發生, 堵及時進行處理 。

1.4 療效評定 術前術中比較兩組的創面大小及手術時間,手術后比較軟組織壞死率、骨折愈合時間、肉芽組織生長情況, 以及對40例患者進行臨床隨訪, 隨訪時間為4～18個月,平均10個月, 40例術后均獲得隨訪。作者同時采用脛骨骨折療效評定系統Johner-Wruhs評分［2］對患者術后功能進行評價。該系統分為疼痛、步態、跛行、費力活動、膝關節活動、踝關節活動及距下關節活動、畸形等7個方面進行評價。

1.5 統計學方法 采用SPSS16.0統計軟件進行統計學分析。計量資料用s表示, 計量資料用t檢驗或校正t檢驗, 計數資料用χ2檢驗, P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者在創面大小及手術時間比較 患者在VSD組和換藥組在創面大小分別為(876.1±5.65)和(904.28±2.97),兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組患者在手術時間上分別為(3.9±2.82)和(4.2±3.32),兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)見表1。

表1 兩組患者在創面大小及手術時間比較(x-±s)

2.2 兩組患者在骨折愈合時間、軟組織壞死率評分比較 兩組患者在骨折愈合時間分別為VSD組(6.7±3.06)和換藥組(12.6±2.42), 兩組比較差異有統計學意義(t=6.7, P＜0.05)；兩組患者在軟組織壞死率上分別為(11.8±5.4)和(20.6±4.4),兩組比較差異, 有統計學意義(t=5.6, P＜0.05), 見表2。

表2 兩組患者在骨折愈合時間、軟組織壞死率評分比較(±s)

表2 兩組患者在骨折愈合時間、軟組織壞死率評分比較(±s)

骨折愈合時間軟組織壞死率VSD組6.7±3.06 11.8±5.4換藥組 12.6±2.42 20.6±4.4

2.3 兩組患者脛骨骨折療效評定系統Johner-Wruhs評分分別為見表3。

表3 兩組患者脛骨骨折療效評定

3 討論

脛骨骨折Ellis中度指骨折移位直徑的51%～100%, 有0～1塊蝶形骨塊, Ⅱ度開放損傷, 患者遭受中度的能量；而重度骨折是指骨折移位直徑的100%, 大于2個游離骨塊,Ⅲ～Ⅳ度開放損傷, 患者遭受高度的能量。我們通過臨床研究認為該系統兼顧了軟組織的損傷程度, 并且成為了脛骨干骨折臨床分度的一種普遍采用的方法, 是采用最嚴重的因素對骨折進行分級, 臨床分型較好。作者認為該系統分型對軟組織損傷、骨折移位程度、暴力大小進行系統分類, 臨床指導效果好。

目前, 脛骨開放骨折治療方法報道有很多, 主要有常規換藥結合外固定架固定或者交鎖髓內釘固定等治療。張伯峰等［3］對24例開放性脛骨骨折行急診外固定架治療, 取得較好的療效, 他認為急診外固定架治療是治療開放性脛骨骨折的首選, 但他未對軟組織損傷進行報道。賴志軍等［4］應用髓內釘治療開放性脛骨骨折患者性急診手術, 取得較好的效果, 他認為髓內釘有利于脛骨遠端的骨折。但是髓內釘在急診手術中容易破壞骨膜, 也可能導致脂肪滴進入血管, 并且他也未對軟組織損傷修復未進行報道。

創面負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage, VSD)是由德國Fleischmann［5］首創, 由裘華德等［6］率先引進我國的新式引流方法, 現已廣泛應用于多種急慢性軟組織缺損或促進移植皮膚成活的治療, 在骨科臨床運用中已得到了充分肯定, 是一種簡便有效的理想方法。VSD能促進組織的血液循環, 減輕組織創面水腫, 抑制細菌繁殖, 促進肉芽組織生長。

鎖定鋼板是近年來骨外科治療中應用較廣泛、效果較理想的新型內固定材料, 其具有多方面優點［7］：①作為一種內固定支架, 鋼板與骨的解剖形狀相匹配, 術中無需預彎, 無需緊貼骨質, 減少骨膜和軟組織剝離, 使接骨板與骨面間壓力降至最低, 最大程度的保護了骨膜和骨的血運, 從而使骨折愈合有更好的生物學環境。②鋼板與螺釘之間具備成角穩定性, 避免復位丟失。對骨質疏松、嚴重粉碎性骨折患者也可達到堅強的內固定作用。并允許術后早期功能鍛煉。③鎖定螺釘可以根據骨折情況選擇單層或雙側皮質固定, 減少骨折端骨質二次破壞。④通過鋼板與螺釘之間的鎖定構成一種類似內固定支架的結構, 允許在接骨板與骨骼之間存在一定空隙, 可以減少骨折端軟組織和骨膜的剝離, 有效的促進骨折的愈合。

作者采用VSD結合鎖定鋼板治療的20例患者較常規換藥結合外固定組取得較好的療效, 作者推測其可能的機制是利用VSD負壓引流的抑制細菌繁殖、控制感染, 增加創面血供、改善創面微循環, 減輕水腫、降低微血管通透性的優點。同時, 術中鎖定鋼板的內固定支架作用, 其不僅可以減少創傷,保護因為大面積軟組織剝脫導致的骨折端血運破壞,而且有利于維持良好復位,避免了應力遮擋, 有利于骨折早日愈合, 促進早日進行功能鍛煉及關節功能的康復。

本次研究結果顯示, VSD結合鎖定鋼板治療的20例脛骨Ellis分型中、重度骨折患者在骨折愈合時間、軟組織壞死率、脛骨骨折療效評定系統Edwards評分上較常規換藥外固定組明顯改善, 臨床療效滿意, 值得推廣。

［1］ Bruce D Browner,Jesse B Jupiter, Alan M levine,et al.Skeletal Trauma, 2nd ED.w B Saunders,1998.

［2］ Johner R,Wruhs O．Classification of tibial shaft fractures and correlation with Results after rigid internal fixation.Clin orthop, 1983(178):7-25.

［3］ 張伯鋒,張英澤,潘進社,等.急診外固定架治療脛骨開放性骨折. 中華急診醫學雜志, 2011,20(1):90-92.

［4］ 賴志軍,謝查緘,謝衷,等.第三代擴髓髓內釘治療脛骨干開放性骨折. 中華創傷雜志, 2002,18(12):758-759.

［5］ Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures.Unfallehirurg, 1993, 96(9):488-492．

［6］ 裘華德,王彥峰.負壓封閉引流技術介紹．中國實用外科雜志, 1998, 4(4):41-42．

［7］ 張長春,曾炳芳.四肢骨折鎖定鋼板內固定手術技術.上海科學技術文獻出版社, 2007.

271506 山東省東平縣人民醫院