舒芬太尼或芬太尼復合硝酸異山梨酯預防老年高血壓患者氣管插管反應

史文文 孟憲斌 仇彩霞 孫健 王巖

氣管插管應激反應是指在全麻誘導氣管插管過程中引起的神經反射，引發交感神經興奮，兒茶酚胺釋放增加，導致一系列的心血管反應。在健康個體，一過性血壓升高和心動過速可無不良后果。但對患有高血壓、動脈硬化、心肌缺血、腦血管疾患或老年患者，嚴重的高血壓和心動過速可使心肌耗氧量劇增和心肌缺血，易致心律失常、心力衰竭，甚至更為嚴重的并發癥。因此而發生急性左心衰竭、顱內動脈瘤破裂死亡的病例亦曾有報道，防治全麻插管(包括拔管)期心血管副反應受到臨床關注[1]。預防氣管插管導致的心血管應激反應是麻醉醫師的重要課題。本研究擬使用阿片類藥物舒芬太尼或芬太尼，同時應用硝酸異山梨酸酯預防氣管插管引起的心血管反應，同時觀察去甲腎上腺素和心鈉素的濃度變化。

為臨床工作提供理論依據。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇20例60～70歲既往有高血壓病史擇

1.2 麻醉方法 所有患者入手術室后，均首先進行靜脈穿刺，采用多功能監護儀監測血壓、心率、脈搏血氧飽和度和心電圖。入室后靜脈注射咪唑安定0.05 mg/kg(2～3 mg)，長托寧0.5～1.0 mg，同時靜脈輸注林格氏液補充禁飲禁食導致的容量缺失，患者入睡后測量血壓，根據血壓情況靜脈注射硝酸異山梨酯30～40 μg/kg(0.1～0.2 mg)，麻醉誘導實驗組(Ⅰ組)患者靜推舒芬太尼20 μg，維庫溴胺0.1 mg/kg、依托咪酯0.2～0.3 mg/kg，對照組(Ⅱ組)患者注射芬太尼200 μg，依托咪酯 0.2～ 0.3 mg/kg，維庫溴胺 0.1 mg/kg，誘導后由一位麻醉醫師完成氣管插管并一次成功。插管后接麻醉機行機械通氣，設定潮氣量8 ml/kg，呼吸頻率12次/min，吸呼比1∶2。麻醉維持采用靜吸復合麻醉。

1.3 觀察項目 兩組患者分別在五個時點：誘導前(T0)、插管前(T1)、氣管插管后即刻(T2)、5 min(T3)、10 min(T4)，記錄收縮壓、舒張壓、平均動脈壓和心率，同時抽血待測定血漿中的去甲腎上腺素和心鈉素的濃度。去甲腎上腺素和心鈉素的測定采用電化學發光法，設備為羅氏E601型電化學發光儀。

2 結果

血壓：兩組患者，插管前(T1)血壓均低于誘導前(T0)。與誘導前(T0)相比較，兩組患者插管后即可(T2)血壓均無明顯變化，舒芬太尼組(I)，插管后5 min(T3)、10 min(T4)血壓低于T0點。與插管前(T1)相比較，兩組患者插管后即可(T2)血壓均升高，插管后5 min(T3)芬太尼組(Ⅱ)血壓依然高于插管前(T1)。兩組患者相比較，在插管后即可(T2)，插管后5 min(T3)芬太尼組(Ⅱ)患者血壓高于舒芬太尼組(I)。(見表1)

心率：與插管前(T1)比較，兩組患者插管后即刻(T2)心率均升高，兩組之間無差別(見表1)。

去甲腎上腺素和心鈉素的變化：與誘導前(T0)相比較，兩組患者插管后即可(T2)去甲腎上腺素的濃度變化無統計學意義，與插管前(T1)相比較，兩組患者插管后即可(T2)去甲腎上腺素的濃度均升高，插管后5 min(T3)芬太尼組(Ⅰ)依然高于插管前(T1)。兩組患者相比較，在插管后即可(T2)，插管后5 min(T3)芬太尼組(Ⅰ)患者去甲腎上腺素的濃度高于舒芬太尼組(II)。兩組患者血漿中心鈉素的濃度插管后即可(T2)均有升高。兩組之間比較無統計學意義(見表2)。

表1 麻醉誘導前后各時點SBP、DBP、HR變化(n=20，±s)

表1 麻醉誘導前后各時點SBP、DBP、HR變化(n=20，±s)

注：與 T0比較，#P ＜0.0，與 T1比較＊P ＜0.05，與Ⅱ組比較▲P ＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 116.1±6.3(mm Hg) Ⅱ 143.7±7.4 104.7±7.1# 154.6±9.2 133.9±3.7＊ 121.5±7.0 DBP Ⅰ 77.8±9.2 58.7±6.1# 72.9±7.6＊▲ 68.4±6.8＊▲ 65.8±7.0(mm Hg) Ⅱ 81.2±3.9 65.5±7.1# 94.9±7.6＊ 81.2±9.1＊ 70.1±6.9 HR Ⅰ 70.0±7.1 76.8±7.6 97.2±8.6＊ 87.6±8.7＊ 80.5±7.1(次/min) Ⅱ 72.4±8.2 68.8±8.5 98.8±7.1＊ 89.1±9.4＊SBP Ⅰ 147.2±7.2 107.3±7.9# 130.1±9.4＊▲ 117.2±7.7▲85.7±8.1

表2 各時點去甲腎上腺素(EN)和心鈉素(ANP)的變化化(n=20，± s，pg/ml)

表2 各時點去甲腎上腺素(EN)和心鈉素(ANP)的變化化(n=20，± s，pg/ml)

注：與T1比較＊P＜0.05，與Ⅱ組比較▲P＜0.05

指標 組別 T0 T1 T2 T3 T4 EN Ⅰ 350±15.1 332±18.7 356±10.9＊▲ 345±11.2▲58.01±13.00 66.14±10.21 335±9.8Ⅱ345±12.3 338±10.6 370±13.2＊ 364±11.4＊ 354±12.1 ANP Ⅰ 66.32±14.26 61.38±11.25 87.52±12.44＊ 71.43±11.25 67.25±9.7Ⅱ66.54±10.46 64.32±12.00 92.22±15.57＊

3 討論

全麻氣管插管時可引起強烈的應激反應，如兒茶酚胺釋放、血壓增高、心動過速，使心肌耗氧量增加，誘發或加重心肌缺血，并可能導致發生心腦血管意外。原發性高血壓患者交感神經興奮性增加，全麻氣管插管導致的應激反應更加嚴重，如合并糖尿病、動脈粥樣硬化，血壓的劇烈波動，很容易發生心腦血管意外。如何減弱或消除氣管插管誘發的應激反應是日常麻醉工作必須面臨的挑戰。以往的文獻報道，阿片類藥物以及血管擴張藥均能夠減弱氣管插管反應。但至今為止，沒有一種藥物可以完全抑制氣管插管反應的發生。

舒芬太尼是一種人工合成的強效高選擇性阿片受體激動藥，具有抑制腎上腺素分泌、增加迷走神經張力、抑制代謝和應激反應的作用，能阻斷氣管插管時來自喉部刺激的傳入，從而減輕氣管插管時心血管反應。插管前后血壓、心率波動不大，血流動力學相對比較平穩。與等效劑量的芬太尼相比，舒芬太尼具有更多的優點，包括起效更快，手術應激引起的血流動力學及激素水平變化更小，此外，舒芬太尼能減輕老年患者全麻誘導過程中對血流動力學指標的影響，意識恢復時間、氣管拔管時間均明顯短于芬太尼[2，3]。

單硝酸異山梨酯為二硝酸異山梨酯的主要生物活性代謝物，與其他有機硝酸酯一樣，主要藥理作用是松弛血管平滑肌。靜脈擴張使血液潴留在外周，回心血量減少，左室舒張末壓和肺毛細血管楔嵌壓減低;動脈擴張使外周血管阻力減低，特別是，能夠擴張冠狀動脈，使冠脈灌流量增加。總的效應是使心肌耗氧量減少，供氧量增多，降低心臟前、后負荷，降低肺動脈壓力和肺血管阻力，減低右心室負荷，從而改善心臟功能。

本研究復合舒芬太尼和硝酸異山梨酸酯預防氣管插管反應，與對照組相比，實驗組氣管插管后即刻、5 min的血壓低于對照組，比較有統計學意義。實驗組氣管插管后，去甲腎上腺素的升高不明顯，說明舒芬太尼比芬太尼能較好地抑制兒茶酚胺的釋放，抑制氣管插管反應。本研究沒有設立硝酸異山梨酸脂的對照組，因此，無法對硝酸異山梨酸脂的作用做出結論，在以后的研究中將繼續。

麻醉手術過程中血壓的劇烈波動，可造成神經內分泌活動改變，ANP可隨之變化。有實驗表明窺喉插管時，血壓升高，ANP增高，小劑量芬太尼能夠抑制因此應激引起的ANP的升高[1]。高血壓患者應激反應過強，心室舒縮功能受限，MAP升高很快導致房壓升高，小劑量芬太尼可能不足以抑制ANP分泌的增加，此時ANP增加被認為是一種代償性保護機制[4]。本研究中觀察到，兩組患者在氣管插管的即可ANP均升高，但兩組之間無差異。說明舒芬太尼和芬太尼對ANP的影響無明顯差別。

[1]張國樓.全麻插管期間心血管副反應的防治.臨床麻醉學雜志，2001，17(12)：673.

[2]徐露，李元海.舒芬太尼的藥理作用和臨床應用研究進展.安徽醫藥，2011，15(3) ：375-377.

[3]岳玲，范榮.舒芬太尼在老年患者全麻誘導中對血液動力學的影響.中國實用醫藥，2008，22(3)：121-122.

[4]孟凌新，張秉鈞.麻醉期手術中高血壓病人血漿心鈉素水平的變化. 臨床麻醉學雜志，1999，15(2)，69-70.