68例牙齒根管再治療的原因分析

謝素娟

根管治療技術仍然是治療牙髓病、根尖周病最常用和最有效的方法。但根管治療過程中因根管形態的復雜多變性，常常會有根管遺漏、根管側穿、根管超填與欠填、器械折斷等情況的發生。導致根管治療的失敗。近年來隨著根管治療器械的創新改進，機用根管預備器械的普遍使用，大大提高了首次根管治療的成功率［1］，但治療失敗的原因仍然不能忽視。現將作者2009年1月至2011年1月2年間接診的根管治療失敗病例68例收集報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者2009年1月至2011年1月兩年收治的68例根管再治療患牙，年齡從4～76歲，其中磨牙34例，前磨牙21例，前牙4例，乳磨牙9例。

1.2 患者就診原因 疼痛不適28例，需固定修復10例，局部瘺管形成30例。

1.3 根管治療失敗的標準［2］①病史和術前X線片顯示患者曾進行過根管治療。②患者有自覺癥狀即自發性疼痛、腫脹、捫疼、咬合疼或竇道形成等。③無明顯癥狀，但X線片檢查有漸進性病變或出現新的根尖暗影，包括無根尖暗影的出現新的根尖暗影，根尖暗影2年內沒有愈合或增大病例。④因牙體修復需重新行根管治療的病例。①和②～④中任何一項即視為原治療失敗。

1.4 方法 所有68例根管治療失敗病例經過綜合分析除2例牙髓牙周聯合病變病例無法治療經患者同意拔出外，其余66例均再次治療。分別徹底去除充填物，以感染根管標準用17%EDTA沖洗根管，并仔細檢查有無未治療的副根管及側枝根管，再次測量根管長度，做正規擴根管再次沖洗，根管處理劑Ⅱ封藥一周后，并選用根管封閉作用較好的AH plus送至根管長度并涂布滿根管壁，選擇合適的主尖做根尖區充填，并側壓嚴密充填根管，玻璃離子材料表面暫封。觀察1周無明顯不適做永久充填或做冠修復。治療完成后3個月、6個月、1年復查，患者效果良好。僅2例患者在術后3個月因根尖簍管復發做根尖切除術，后復查功能良好。9例失敗乳牙采用Ca(HO)2或根管處理劑Ⅰ封藥一周，VITAPEX充填，表面玻璃離子充填。其中1例病例術后1個月因劈裂拔出，做間隙保持器修復。

2 結果

從下表可以看出欠填仍為首位占失敗27%。其次根管遺漏16%，冠滲漏17%。值得一提的是這次發現因牙周病變及根尖病變再治療的病例數明顯較多各占15%。詳見表1。

表1 首次根管治療失敗的原因及牙位

3 討論

3.1 細菌及其毒性產物是造成持續性根尖周炎癥和根管治療失敗的主要原因。完善的根管治療術要求徹底擴大根管并達到根尖孔;經過清潔消毒根管，徹底消除根管系統內的細菌;嚴密的封閉根管，不留空腔。并且這三個治療步驟是一個連續過程，治療時要求無菌操作，嚴密隔濕，治療過程互相補償［3］。本次再治療病例仍以欠填、遺漏根管為主。失敗病例仍以磨牙及乳磨牙較多，因此強調做根管治療的醫生一定要充分了解所治患牙的解剖結構，必要時做三維CT來判斷牙齒的根管數目及根管走向，并盡量對磨牙及乳磨牙在初步擴管時借助先進的放大鏡設備，使首次根管治療取得較高的成功率。

3.2 根管治療的目的是最大限度的保存患牙，所以，根管治療前，應仔細檢查患牙的狀況，是否合并牙周病及根尖肉芽腫，認真評估患牙的預后，制定合理的綜合治療方案，以提高臨床患牙的生存率。本組病例中有2例患者，牙位分別為31及46，均因牙周炎疾患被拔除。患者就診時患牙明顯松動，X線顯示根管充填完好，但牙槽骨水平吸收達根尖區，周圍鄰牙均有不同程度的牙槽骨吸收。2例患者初次根管治療術均在兩年內實施。回顧病例可以看出，這2例患者均為牙周牙髓聯合病變，因此建議對合并有牙周炎患者做好充分評估，并在根管治療術前、治療術后做牙周病治療。

3.3 本組病例中，乳磨牙根管治療失敗率也占13%，這可能是乳磨牙根管結構復雜，髓室底的側副支根管較多，平均3.6個［4］，而且根尖孔區均有不同程度的吸收。因此乳牙根管預備后，必須用滲透性強的藥物對側支根管進行徹底消毒，并使用具有抑菌和滅菌效果較強的根管糊劑做嚴密充填，并適當超填［5］，以封閉根尖區及交通支。

3.4 根管治療后的患牙常出現充填體脫落、冠裂，可使細菌直接從冠部經根管到根尖發生冠滲漏，引起根尖周的再感染，從而使根管治療失敗，因此做根管充填成功后，要求嚴密封閉冠部并調整咬合避免創傷，半月后盡量做冠修復。

3.5 根尖病變由于細菌分布廣泛，特別是慢性肉芽腫的根尖病變者，根管常規預備常不能有效的清除細菌，存留在根周圍及牙根表面的細菌仍是引起根管治療后患牙再感染因素，從而導致治療失敗。本組病例8例根尖病變患者經過再治療并用強力消毒劑清洗封藥，再用糊劑加牙膠尖做根管充填并使糊劑少量超出根尖區。觀察2年，效果良好，無復發。另2例患者3個月內又出現瘺管，做根尖掃刮切除，術后患牙保存良好。

3.6 目前機用根管預備系統的普及，使根管治療后患牙的縱裂病例數增加，本病例中1例為乳磨牙患者，因術后一個月縱裂拔除，建議乳磨牙在預備時少使用機括系列。

綜上所述，根管初次治療時在術前評估(選擇好適應證，必要時先做綜合治療)，術中操作(解剖清楚，操作規范)，術后長期維護三大環節上均要做到嚴密認真，不能粗心大意，不能放過任何能引起再感染的環節，并仔細研究病例，必要時做會診，確保診斷無失誤，治療無差錯，方能及時周到的完成對患者的治療。盡量使首次根管治療成功，避免做根管再治療，減少患者疼痛，并有效地保留患牙。

由于首次根管治療條件的不同，作者收集觀察病例數也較少，可能不具有代表性。謹以此病例和同行們共商討。

［1］謝素娟.ProTaper鎳鈦器械治療1208例患牙的臨床體會.臨床軍醫雜志，2012，40(3)：719-721．

［2］四川大學華西口腔醫院牙體牙髓病科.根管治療技術規范與療效評價標準.華西口腔醫學雜志，2004，22(3)：196-197．

［3］程曉華，蔣李懿.根管治療失敗后再治療的療效觀察.廣東牙病防治，2002，10(2)：108-109．

［4］周建國，沈海平.乳磨牙牙髓-根尖周炎臨床分析.實用口腔醫學，2003，19(2)：182-183．

［5］李文華.乳牙根管治療失敗原因及再治療的臨床分析.臨床醫藥實踐雜志，2006，15(12)：931-932．